胰腺囊性腫瘤的診斷與外科治療進展

西安交通大學醫學院第一附屬醫院肝膽外科 (西安 710061)

孫 哲 李文智 綜述 王 林 耿智敏 審校

胰腺囊性腫瘤是指一類胰管或腺泡組織上皮細胞增生致使分泌物潴留而發生的腫瘤性囊性病變,具有潛在惡性和低度惡性,是一種少見的腫瘤。該類疾病約占全部胰腺囊性病變的10%～ 15%,其中囊腺癌占胰腺惡性腫瘤的 1%[1]。由于胰腺囊性腫瘤位置較深,生長緩慢 ,臨床表現缺少特異性,過去很少發現,所以容易被臨床醫生忽視。現就胰腺囊性腫瘤的臨床診斷和外科治療進展作一綜述。

1 流行病學

相關資料顯示,在 1965年之前,美國Mayo Clinic醫院的 240萬入院患者中僅有 44例胰腺囊腺瘤;Hodgkinson在 1978年統計此病在文獻中約報告 300例。北京協和醫院在 25年的約 6萬例住院患者中,共有胰腺囊腺瘤 2例,囊腺瘤惡變 1例 ,囊腺癌 3例。以往由于此病較少見,所以在其分類、病理特點、診斷及治療原則等方面意見不夠統一。近年來由于影像診斷技術的進步,臨床上發現此類患者的數目也有所增加。

胰腺囊性腫瘤除了囊腺瘤和囊腺癌外,尚有其他來源的囊腫,但在臨床上更為少見。例如,Zamboni在意大利 Verona大學病理學研究所統計 1971～ 1993年間共有黏液性囊腫 28例,黏液性囊腺癌 11例,導管內黏液高分泌性腫瘤 15例,漿液性囊腺瘤 27例,乳頭狀囊-實性腫瘤 10例 ,囊性胰島細胞瘤 2例,淋巴上皮囊腫 2例及皮樣囊腫 1例,共 96例。

2 病理分類及特點

2.1 分類 胰腺囊性腫瘤是一組少見的胰腺腫瘤,其種類繁多,以往分為良性和惡性,直到 1978年,Compagno[2]根據組織病理學特征將胰腺囊性腫瘤分為漿液性囊腺瘤(Serous cystic neoplasms,SCN)和黏液性囊腺瘤 (Mucinous cystic neoplasms,MCN)。 1982年,Ohhashi描述了一類新的胰腺囊性腫瘤,并命名為導管內乳頭狀黏液瘤(Intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMN)[3]。上述 3類腫瘤即為最常見的胰腺囊性腫瘤。

當前,較為系統和全面的分類方法是將胰腺囊性腫瘤分為原發性和繼發性兩大類[4]。原發性囊性腫瘤又根據組織來源不同分為上皮腫瘤、間質腫瘤和假乳頭-實性上皮瘤。其中上皮腫瘤包括漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤和導管內乳頭狀黏液瘤;間質腫瘤包括淋巴管瘤和畸胎瘤等。繼發性囊性腫瘤分為外分泌腫瘤如導管腺癌和內分泌腫瘤如囊性胰島細胞瘤兩類。此外,還有一些罕見的胰腺囊性腫瘤,如 Von-Hipple-Lindau disease、腺泡細胞腺癌、肉瘤等[4]。

2.2 病理學特點 漿液性囊腺瘤多見于胰腺頭部,腫物呈圓形結節狀,包膜完整光滑,腫瘤直徑平均為 11(1～ 25)cm。其外觀分界清楚,切面呈蜂窩狀或海綿狀,由無數小囊組成,囊腔直徑≤2cm或更小,囊壁一般較光滑,少有乳頭狀結構,囊內充滿清亮液體[5]。囊腔內液為無色、稀薄、清亮、富含糖原的漿液,但不含黏液,瘤體中心常有呈放射狀分布的結締組織瘢痕帶,中央偶見鈣化,囊壁為扁平或立方上皮細胞覆蓋。漿液性囊腺瘤多被認為是完全無惡變傾向的良性疾病[6]。

黏液性囊性腫瘤起源于末梢胰管高柱狀上皮細胞,可分為黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌。該類腫瘤多生于胰體尾部,呈不規則圓形或分葉狀,包膜較厚呈纖維化,常見豐富粗大的靜脈包圍在其表面,腫瘤直徑平均為 10cm[5]。其瘤體由少數大囊組成,偶為孤立性囊腫,囊腔內含有蛋清樣混濁稠厚粘液,有時呈棕色,可含血液,不含糖原[7]。黏液性囊腺瘤具有高度潛在惡性,屬癌前病變[5],但其與黏液性囊腺癌在大體上沒有明顯差別,只有通過鏡下觀察病理學形態加以區分。鏡下觀察黏液性囊腺瘤囊壁多被覆高柱狀上皮,大體較一致,通常無異型性,但局部可呈乳頭狀生長突入囊腔,囊壁間隔實性腺瘤組織小灶,缺乏正常小葉與導管結構,有惡變傾向[8]。而黏液性囊腺癌鏡下表現為明顯異型的細胞構成癌巢,癌巢擴張形成囊腔,常見囊壁癌細胞呈乳頭狀生長入腔內 ,甚至充滿囊腔[7]。

胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤可沿胰管擴展形成扁平損害,有時形成乳頭狀損害突入胰管腔,根據腫瘤的起源分為主胰管型、分支胰管型和混合型 3種類型[9]。

3 臨床診斷

3.1 臨床表現 胰腺囊性腫瘤主要以中老年女性多見,腫瘤生長緩慢,早期無明顯癥狀。隨著腫瘤的逐漸增大,壓迫臨近器官或者腫瘤囊內壓力增高,會出現上腹部疼痛不適或腹部腫物,少數病例有梗阻性黃疸、消化道出血、急性胰腺炎等表現[10]。此外,導管內乳頭狀黏液性腫瘤可反復發作急性胰腺炎,病程長者可表現脂肪瀉、糖尿病和體重下降等特發性慢性胰腺炎的癥狀。

3.2 實驗室檢查 實驗室檢查主要對囊液性狀、淀粉酶、腫瘤標志物進行檢測。其中,囊液細胞學檢查 29%發現惡性細胞,但是細針穿刺可由于標本偏差,缺乏特征性而難以鑒別良惡性腫瘤,造成假陰性,并有胰腺炎和腫瘤種植的弊端[11]。而血清淀粉酶在該病中并不升高,所以不能作為診斷指標。對于腫瘤標記物的檢測,以往 Lewandrowski[12]及 Sperti等[13]認為囊液的 CEA、CA19-9測值升高在一定程度上有助于囊腺瘤癌變或囊腺癌的診斷,但 CEA、CA19-9屬糖鏈抗原,其抗原決定簇的表達在粘蛋白上多種消化道腫瘤、正常胰腺和消化道上皮均可表達,胰腺良性病變也可出現 CEA、CA19-9升高。然而近年來一些研究顯示胰腺腫瘤標志物 CEA、CA19-9等的升高可見于黏液性囊腺癌,所報道的囊腺瘤未見上述標志物異常[14～15]。因此,在實驗室檢查中,目前只有囊液腫瘤標志物CEA、CA19-9有一定的參考價值,但是其是否能單獨以作為評判標準還有待進一步研究。

3.3 影像學檢查 胰腺囊性腫瘤的診斷主要依賴影像學檢查 ,如 B超、CT、M RI、M RCP、ERCP等,這些檢查能確定腫瘤的部位、來源、形狀和大小。B超一般作為本病的首選,可發現來源于胰腺有完整包膜的囊性腫物,界限清楚,可表現為單房或多房團塊,囊壁光滑,囊腔內有等回聲或略強回聲光團,并有粗細不等的分隔光帶以及等回聲漂浮光點。當囊壁厚薄不均或有乳頭狀突起時,常提示為惡性病變的可能[16]。CT掃描在顯示腫瘤大小、形態、位置和周圍臟器的關系如有無侵潤、有無淋巴結轉移等方面優于 B超。漿液性囊腺瘤 CT平掃時表現為分葉狀,與周圍胰腺組織界限欠清楚。增強后邊界清楚,可見瘤體主要由間質和無數小囊組成,為典型的海綿狀或蜂窩狀表現。粘液性囊腺瘤 CT平掃表現為胰腺上的圓形或卵圓形囊性腫塊,接近水密度,輪廓光滑,無分葉 ,多數為單囊,囊壁厚約 1～ 2cm,囊內可有線狀或梁狀分隔 ,增強后囊壁及囊內分隔均有輕度強化。當 CT表現為囊腫壁厚,囊壁或分隔上有乳頭狀新生物,周邊區鈣化,侵犯周圍血管結構或有囊外侵犯,惡性的概率為 95%,而當囊壁及間隔較薄和無鈣化時,惡性的可能性為零[17]。導管內乳頭狀粘液瘤 CT掃描特征性表現為部分或廣泛的胰腺導管系統的擴張,通過飲水擴張十二指腸,可以識別凸起的乳頭樣物。M RI檢查可以更好地顯示囊內分隔的存在、特征以及分布,但是因為鈣化不能被 M RI檢測到,因此,CT是這些患者的主要檢測方法。

3.4 鑒別診斷 臨床上胰腺囊性腫瘤與胰腺假性囊腫較難鑒別,往往被誤診而延誤了治療。本病與胰腺假性囊腫的鑒別點有:①有外傷史、胰腺炎、膽結石病史者多為胰腺假性囊腫;②胰腺囊性腫瘤 B超和 CT圖像上一般為多房性,有分隔,囊性部分和實質部分混合存在,囊壁光整且厚薄不均 ,腫塊若有中心性或周邊鈣化則是其特征,而假性囊腫常呈單房性、無分隔、低密度且較均勻一致;③胰腺囊性腫瘤血清淀粉酶正常,而假性囊腫多半升高;④進行手術探查時,胰腺囊性腫瘤與鄰近臟器無或少有粘連,常呈多囊性、壁較薄或厚薄不均、囊液清亮或呈黏液樣;而假性囊腫常與臨近臟器或組織緊密粘連,腫塊是單個囊腔,壁較厚且一致,囊液污濁 ,混有壞死組織。

因此,在臨床診斷胰腺囊性腫瘤時,應通過詢問病史、臨床癥狀和體征,參考囊液腫瘤標志物 CEA、CA19-9的檢查,重點結合 B超、CT及 M RI的檢查結果 ,并與胰腺假性囊腫、胰腺結核等疾病進行鑒別,這樣可以提高術前的診斷率。至于本病的確診,目前仍需要術前經皮細針穿刺活檢或者術后病理學檢查結果的明確。

4 外科治療

胰腺囊性腫瘤對放射治療和化學治療均不敏感,所以外科治療是惟一的方法。而由于各種不同類型腫瘤的生物學特點相異,在手術方式選擇上存在差異[18]。

目前,普遍認為對于有臨床癥狀的漿液性囊腺瘤患者,手術切除全部瘤體可達治愈目的。其中,腫瘤位于胰頭者,多行胰十二指腸切除術;位于胰尾者,多行遠端胰切除術,并盡量保留脾臟;少見的位于胰體者,多行部分胰切除,這樣可減少并發糖尿病的風險[19]。而對老年或手術風險大的漿液性囊腺瘤病人且腫瘤 ＜3cm者,如診斷明確可保守治療 ,CT定期隨訪。

黏液性囊腺瘤和囊腺癌術前僅僅根據臨床表現和輔助檢查較難判明腫瘤的良惡性質,如果不進行切除,大多數良性囊腺瘤可能會發生惡變,所以目前多數人主張對于黏液性囊腺瘤和囊腺癌一經診斷應力爭行完整的腫瘤切除。切除范圍應包括所在部位的部分胰腺,根據腫瘤部位可選擇胰十二指腸切除或胰體尾切除,切除胰體尾時一般也將脾同時切除,必要時聯合周圍臟器切除或大血管切除重建滿足根治的要求。此外,由于胰腺黏液性囊腺癌發現晚,常發生侵犯,淋巴結轉移率達 25%,預后不佳[20],因此對胰腺囊腺癌切除時應施行周圍淋巴結廓清。值得注意的是手術過程中應避免腫瘤破裂囊液流入腹腔,造成種植性轉移,對于體積較大、伴有周圍重要臟器和大血管侵犯、常規手術操作困難的黏液性囊腺癌,為了獲得足夠的空間和清晰的視野,保證手術的安全,可先行腫瘤切開減壓,術后用大量蒸餾水沖洗腹腔。另外,還要防止誤診為假性胰腺囊腫而行囊腫內外引流,否則將會很快引起復發或囊腺瘤的惡變。

導管內乳頭狀粘液瘤的生物學行為特殊,其手術方式與腫瘤類型不同而有所區別[21]。其中,分支胰管型手術原則同黏液性囊性腫瘤,而主胰管型,根據胰管擴張的部位可施行以下手術方案。①全胰腺切除:一般適應于術前檢查和臨床表現傾向于惡性的導管內乳頭狀黏液瘤病人,如年輕、癌腫位于胰頭部并向體部和尾部擴展,形成彌漫性導管內乳頭狀黏液瘤的患者,但是不適應老年患者以及僅有 1個腺瘤或有邊界的腫瘤。值得注意的是 ,因為過度分泌黏液,腫瘤近、遠側的主胰管都會擴張,并且腫瘤常沿胰管播散而形成肉眼看不見的腫塊,使得定位困難,所以術中冷凍病理檢查胰腺的切緣極為重要,這樣可以排除胰腺切緣有無腫瘤存在,防止腫瘤殘留。其具體操作是在切除整個標本前從胰尾開始每隔 3～ 4mm切取標本作冷凍切片,如切緣陽性則再往頭部方向數厘米切取標本獲得新的切緣,直至切緣陰性。②胰腺部分切除:術前檢查和臨床表現不傾向于惡性,術中應考慮較保守的方案,如中段胰腺切除或保留脾臟的遠端胰腺切除術。能切除的導管內乳頭狀粘液瘤術后預后相對較好,所有病人的中位生存期超過 10年。

[1] Bartsch D,Bastian D,Barth P,et al.K-ras oncogene mutations indicate malignancy in cystic tumors of the pancreas[J].Ann Surg,1998,228(1):79-86.

[2] Compagno J,Oertel JE.Mucinous cystic neoplasms of the pancreas with overt and latent malignancy(cystadenocarcinoma and cystadenoma).A clinicopath ologic study of 41 cases[J].Am J Clin Pathol,1978,69:573-580.

[3] Salvia R,Festal,Butturini G.Pancreatic cystic tumors[J].Minerva Chiv,2004,59(2):185-207.

[4] Dushyant S, Srinivasa P,Saini B,et al. Cystic pancreatic neoplasms evaluation by CT and magnetic resonance.cholangiopancreatography[J].Gastrointest Endoscopy Clin N Am,2002,(12):657-672.

[5] 高德明,魯建國.胰腺囊性腫瘤的診斷和手術對策 [J].中國現代手術學雜志,2005,9(4):244-246.

[6] 李洪光,王 力,李學華,等.30例胰腺囊性腫瘤的診斷和治療 [J].腫瘤基礎與臨床,2007,20(4):341-343.

[7] 黃 鵬,熊 炯,王春友.胰腺囊腺瘤和囊腺癌 35例臨床分析 [J].醫師進修雜志,2005,28(9):40.

[8] 唐 雯,陳東風.胰腺囊腺瘤和囊腺癌的鑒別診斷 [J].重慶醫學,2009,38(19):2369-2371.

[9] KimuraW,Kuroda A,MakuuchiM.Problems in the diagnosis and treatmentof a so-called mucin-producing tumor of the pancreas[J].Pancreas,1998,16(3):363-369.

[10] 沈 魁,鐘守先,張圣道.胰腺外科 [M].北京:人民衛生出版社,2000,383-388.

[11] Hammel P,Levy P,Voitot H,et al.Preoperative cyst fluid analysis is useful for the differential diagnosis of cystic lesions of the pancreas[J].Gastroenterology,1995,108(4):1230-1235.

[12] Lewandrowski KB,Southem JF,Pins MR,et al.Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cysts[J].Ann Surg,1993,217(1):41-47.

[13] Sperti C,Pasqalic,Guolo P,et al.Serum tumors markers and cystfluid analysis are useful forthe diagnosis of the pancreatic tumors[J].Cancer,1996,78(2):237-243.

[14] 周 靜,陶 京.胰腺囊腺瘤與囊腺癌的臨床特點及其鑒別診斷[J].中華普通外科雜志,2007,22(7):497.

[15] 王單松,靳大勇.胰腺囊腺瘤和囊腺癌的診斷及外科治療 [J].中華普通外科雜志,2007,22(1):55-57.

[16] 葛春林,郭克建,羅曉光 ,等.38例胰腺囊性腫瘤的臨床診斷及外科治療 [J].中華普通外科雜志,2006,21(4):235-238.

[17] Salvia R,Festa L,Butturini G,et al.Pancreatic cystic tumors[J].Minerva Chir,2004,59(2):185-207.

[18] Telford JI,Carr-Locke DL.The role of ERCP and pancreatoscopy in cystic and intraductal tumors[J].Gas Endo Clin N Am,2002,11(4):189-192.

[19] Fernadez-del C.Surgery of cystic neoplasms[J].Gas Endo Clin N Am,2002,12(4):803-812.

[20] Ferná ndez-delCastillo C.Mucinous cystic neoplasms.J Gastrointest Surg,2008,12(3):411-413.

[21] Uhl W, Belyaev O, Herzog T, et al.Intraductalpapillarymucinous neoplasms of the pancreas: pro surgical therapy-pro surveillance. Z Gastroentero,2008,46(11):1290-1297.