肺炎支原體感染并發傳染性單核細胞增多癥 4例報告

西安高新醫院(西安 710068)

張 闖 張春芳 李忠民

例 1 女,27歲。因“咳嗽、咽痛、間斷性發熱 4周”于 2007年 5月 12日入院。查體:T38℃,P98次 /min,R24次 /min,BP 120/80mmHg,神智清 ,全身無皮疹及出血點,右下頜及頸前部分別可觸及一 1cm×2cm大小淋巴結,質中、輕壓痛,咽部充血,心肺肝未見異常,脾肋下 1cm,質中,無壓痛。實驗室檢查:WBC 2.5×109/L,L 0.416;周圍血涂片:L0.43,單核細胞 0.04,中性分葉粒細胞 0.34,異型淋巴細胞 0.19。 GPT120U/L,GOT89U/L,ALP150U/L、γ-GT75U/L。 MP-IgM 1120U/ml,EBV陽性,腹部 B超示脾大,頸部 B超提示淋巴結腫大。診斷為成人肺炎支原體感染并發傳染性單核細胞增多癥。立即給予阿奇霉素 0.5g靜滴,1次 /d,利巴韋林 0.5g靜滴 1次 /d,雙黃連 2.4g靜滴,1次 /d,持續 14d,同時給予運德素 20μ g,1次 /d,肌注 1周。靜滴硫普羅寧 0.2g,1次 /d保肝治療,療程 3周,患者臨床癥狀消失,轉氨酶降至正常出院。隨訪 3月無復發。

例 2 女 ,26歲。因“咽痛伴發熱 2周”于 2007年 7月 2日入院。 查體:T37.5℃,P88次 /min,R 22次 /min,BP 110/70mmHg,神智清 ,全身無皮疹及出血點,右下頜及枕后分別可觸及一 1.5 ×1.5cm大小淋巴結 ,質中、輕壓痛,咽部充血,心肺肝未見異常,脾肋下 1cm,質中,無壓痛。實驗室檢查 WBC 10.6×109/L,L0.61;周圍血涂片:L0.20,單核細胞 0.05,中性分葉粒細胞 0.30,異型淋巴細胞 0.43。 GPT 88U/L,GO T 85U/L,ALP160U/L,γ-GT70U/L。 MP-IgM998U/ml,腹部 B超示脾大,下頜及枕部 B超提示淋巴結腫大。診斷為成人肺炎支原體感染并發傳染性單核細胞增多癥。給予阿奇霉素 0.5g靜滴,1次 /d,利巴韋林 0.5g,靜滴 1次 /d,雙黃連 2.4g靜滴,1次 /d,持續 14d,同時給予運德素 20 μg,1次 /d肌注 1周。 靜滴硫普羅寧 0.2g,1次 /d保肝治療,療程 3周,患者臨床癥狀消失,轉氨酶降至正常出院。隨訪 3月無復發。

例 3 女 ,30歲。因“咳嗽、咽痛伴發熱 2周”于 2008年 6月 2日入院。查體:T38.5℃,P98次 /min,R24次 /min,BP110/70mmHg,神智清 ,全身無皮疹及出血點,雙下頜及頸后均可觸及一 1.5cm×1.5cm大小淋巴結,質中、壓痛、活動度尚可,咽部充血,心肺肝未見異常,脾肋下 2cm,質中,無壓痛。實驗室檢查 WBC2.4× 109/L,L0.363;外周血涂片示:中性粒細胞 0.157,L0.44,異型淋巴細胞 0.15,單核細胞 0.03。GPT118U/L,GOT85U/L,ALP165U/L,γ-GT90U/L,M P-IgM1450U/ml,腺病毒和合胞病毒陽性,腹部 B超示脾大,下頜及頸部 B超提示淋巴結腫大。診斷為肺炎支原體感染并發傳染性單核細胞增多癥。給予阿奇霉素 0.5g靜滴,1次 /d,利巴韋林 0.5g靜滴 1次 /d,雙黃連 2.4g靜滴,1次 /d,共治療 14d,同時給予運德素20 μg肌注 ,1次 /d,持續 1周。靜滴硫普羅寧 0.2g,1次 /d,療程3周,患者臨床癥狀消失 ,轉氨酶降至正常。隨訪 3月無復發。

例 4 男,25歲。因“咳嗽、咽痛伴發熱 10d”于 2009年 4月 22日入院。查體:T38℃,P96次 /min,R23次 /min,BP120/75mmHg,左下頜及頸后均可觸及一 1.5cm×2cm大小淋巴結,質中、壓痛、活動度尚可,咽部充血,心肺肝未見異常,脾肋下2cm,質中,無壓痛。 實驗室檢查 W BC 6.8× 109/L,L0.352;外周血涂片示:N0.30,L0.34,異型淋巴細胞 0.12,單核細胞占 0.05。 GPT110U/L,GO T235U/L,ALP175U/L,γ-GT110U/L,M P-IgM1350U/ml,腹部 B超示脾大 ,下頜及頸部 B超提示淋巴結腫大。診斷為成人肺炎支原體感染并發傳染性單核細胞增多癥。給予阿奇霉素 0.5g靜滴,1次 /d,利巴韋林 0.5g靜滴,1次 /d,雙黃連 2.4g靜滴,1次 /d,持續 14d,同時給予運德素20μg肌注,1次 /d,持續 1周。靜滴硫普羅寧 0.2g,1次 /d,療程3周,患者臨床癥狀消失 ,轉氨酶降至正常。隨訪 3月無復發。

討 論

成人 M P感染并發傳染性單核細胞增多癥主要表現為不規則發熱,持續 2～ 4周不等,無畏寒和寒戰 ,有淋巴結腫大主要部位在頜下、胸鎖乳突肌后緣及枕后,持續 2周,均有咽峽炎、脾大持續 3～ 4周 ,伴肝功能異常,多有咳嗽,未見喉梗阻,無眼瞼浮腫和皮疹。其治療和轉歸,本組 3例恢復較慢,約 2周退熱,其中 1例發熱＞3周,脾臟縮小約在 2周后,肝功轉氨酶其中 1例 4周后才降至正常。淋巴結腫大 2周后減小至消失。咽峽炎恢復較快。使用阿奇霉素與運德素(重組人干擾素α1b注射液)治療 2周效果較好。因此臨床有傳單表現者應注意白細胞分類,查找變異淋巴細胞,病原學檢查除注意 EBV、CMV、CVB外,必要時注意 M P的檢查,了解是否有 M P感染所致。ELISA方法檢測病毒及 M P感染簡便、快速,可作為 MP感染早期診斷方法,一旦確診應正規使用阿奇霉素 2周以上,并隨訪 M P-IgM、肝功能、血常規及變異淋巴細胞直到正常。

傳染性單核細胞增多癥主要是 EB病毒感染人體淋巴網狀內皮系統的細胞中增值,感染的 B細胞擴散至全身,機體產生免疫反應所致,本組 4例患者中 1例 EB病毒(+),有 1例合胞病毒及腺病毒陽性,就病原學來說,單存以 EB病毒作為診斷成人傳單的因素與大多數學者報道的兒童傳單的病原學似乎不符。能否說明兒童易被 EB病毒感染,成人卻易被其它病毒感染需進一步證實,但有一點可以確定病毒感染是導致并發 M P感染的誘因。有報道 M P致感染可能的機制[2]:(1)免疫逃逸;(2)M P對 T淋巴細胞、B淋巴細胞起到分裂原的作用,并介導廣泛的免疫反應。使 B淋巴細胞多克隆化,IgM、IgG、Ig A增高,各種免疫球蛋白、免疫復合物發揮著不同作用。(3)M P抗原與人體的心、肺、肝、腦、腎及平滑肌等組織存在著部分共同抗原,M P感染后機體可產生相應組織的自身抗體,出現該器官組織相應癥狀[3]。總之成人 M P感染引起多系統并發癥與免疫介導損傷、毒素毒力與繁殖、宿主免疫力改變有關。

[1] 陳灝珠.實用內科學.第 11版.北京:人民衛生出版社,2000:381-384.

[2] 彭若芳,張愛民.肺炎支原體致傳染性單核細胞增多癥 12例臨床分析.湘南學院學報,2000,9(2):41-42.

[3] 史瑞明.肺炎支原體感染免疫研究進展 [J].國外醫學婦幼保健分冊,2000,3(2):49-51.