瑞芬太尼靜吸復合麻醉在燒傷手術中的臨床應用

胡友智,胡 帥

(1.川北醫學院附院麻醉科,四川 南充 637000;2.成都中醫藥大學附二院麻醉科,四川 成都 610000)

大面積燒傷的切痂植皮手術不僅對體表鎮痛要求高,還要求麻醉對循環和呼吸功能抑制輕、術后蘇醒快,以往臨床多采用氯胺酮靜脈麻醉,但有精神不良反應與蘇醒時間長的缺點[1,2]。而瑞芬太尼作為強效強 u受體激動劑,具有起效快、作用時間短、消除快、無積蓄的特點,本院采用瑞氟/氧化亞氮靜吸復合用于大面積燒傷切痂植皮手術患者麻醉,取得了良好效果,現將臨床觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇本院 2009年 1-12月份平穩度過休克期,擇期行大面積燒傷切痂植皮術,AsAI-Ⅱ級既往無心血管疾病和精神病史的患者 42例。隨機分為 R、C兩組,每組 21例,C組為異丙酚/氯胺酮、R組為瑞芬太尼/氟烷 /氧化亞氮。

1.2 麻醉方法:患者術前 30分鐘肌注東莨菪堿0.3mg、苯巴比妥鈉 0.1g。入室后監測心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、動脈氧飽和度(SpO2)。建立靜脈通道后,按 10 ml/kg?h-1靜脈滴注乳酸鈉林格液。兩組患者麻醉誘導均使用靜脈注射 2%硫賁妥納(5-8)mg/kg、瑞芬太尼(1-2)μg/kg、氯化琥珀膽堿 2mg/kg,插管后行輔助呼吸直至自主呼吸恢復。術中麻醉維持:C組持續泵注異丙酚/氯胺酮混合液(氯胺酮 200 mg+異丙酚400mg為 1單元),速度按氯胺酮 1.8mg/kg?h-1。R組持續泵注瑞芬太尼,速度按瑞芬太尼(0.05-0.18)μg/kg? min-1,同時吸入 4%氟烷 /60%氧化亞氮(氧∶笑為 1∶2)。

1.3 觀察指標:記錄兩組患者麻醉誘導前、插管后、手術中及拔管后的 HR、MAP、SpO2,以及麻醉、手術開始和結束時間、拔管時間及藥物用量,并記錄蘇醒期及清醒后 30分鐘內出現的情況。

1.4 統計方法:采用 SPSS 16.0軟件進行統計分析,計量資料以均數 ±標準差(x-±s)表示,組間比較采用獨立樣本 t檢驗,組內比較采用 t檢驗,p＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況:經過統計分析表明,差異無統計學意義(p＞0.05),見表 1。

表1 兩組患者的一般情況比較

2.2 麻醉前后兩組患者血流動力學變化見表 2。

表2 患者麻醉前后血流動力學變化(n=21,±s)

表2 患者麻醉前后血流動力學變化(n=21,±s)

＊與誘導插管前比較 p＜0.05,＊＊與誘導插管前比較 p＜0.05,與對照組比較 p＜0.05。

觀察指標 組別 誘導前 插管后 2min 插管后 5m in 術中MAP(kPa) R組 115.9±11.87 129.3±12.94﹡ 108.05±9.84 101.30±8.71﹡﹡C組 117.80±8.31 131.35±6.53﹡ 120.70±7.01 118.10±6.00 HR(min) R組 76.60±7.57 89.60±10.06﹡ 68.65±7.90 64.70±7.74﹡﹡C組 77.10±6.13 92.60±6.80﹡ 75.45±5.88 74.80±6.93 SPO2(%) R組 96.85±7.03 97.05±10.27 98.90±8.51 98.40±7.86 C組 95.95±6.11 97.55±8.11 98.75±6.27 98.20±6.67

通過對以上兩組患者麻醉前后血流動力學變化數據的統計分析,結果表明:兩組誘導插管后 2分鐘時 MAP、HR均顯著高于誘導插管前(p＜0.05),R組患者術中 MAP、HR較誘導插管前明顯降低(p＜0.05),而 C組患者變化差異無統計學意義(p＞0.05),R組術中和拔管后 MAP、HR較 C組明顯降低(p＜0.05),各時段的 SpO2無明顯變化。

2.3 兩組麻醉效果比較:兩組患者麻醉時間及手術時間無明顯差異,但 R組的拔管時間明顯短于對照組,差異有統計學意義(p＜0.05),見表 3。

表3 兩組患者麻醉、手術、拔管時間比較(n=21±s)

表3 兩組患者麻醉、手術、拔管時間比較(n=21±s)

＊與對照組比較 p＜0.05。

組別 麻醉時間(min) 手術時間(min) 拔管時間(m in)R組 153±11.0 139±13.0 7.5±2.3﹡C組 161.5±20.8 131.0±10.0 25.3±7.1

2.4 兩組不良反應比較:在蘇醒期 C組出現譫妄、躁動者 4例,惡夢、幻覺者 3例,無術后惡心嘔吐。R組無一例出現精神癥狀及術后惡心、嘔吐。

3 討 論

大面積燒傷是臨床常見的嚴重創傷,可由熱水、火焰、電流、化學物品等引起。除局部組織遭受嚴重的破壞以外,劇烈疼痛、大量體液滲出、局部毒性物質吸收、全身感染等嚴重病理生理改變使患者病情變化復雜,而且往往需行多次手術,給麻醉管理帶來一定困難。

氯胺酮以其作用迅速、表面鎮痛強等優點長期應用于燒傷手術麻醉,但其麻醉作用時效短,使用后可導致交感神經興奮,表現心率、心臟指數和血壓增加,反復大劑量使用后呼吸抑制可導致蘇醒延遲,以及蘇醒期嚴重精神癥狀[1-5],不利于燒傷患者氧供需平衡和圍術期麻醉管理。

通過觀察結果表明,大面積燒傷患者術前即處于應激狀態,手術可使應激狀態增強,致心率增快。心肌耗氧量增加,使用氯胺酮麻醉,其擬交感作用勢必加劇心臟做功及耗氧。氯胺酮與異丙酚合用,雖然后者可增強其鎮靜作用,但對鎮痛卻無增強效應,只有增加氯胺酮用量才能達到滿意的鎮痛要求。瑞芬太尼作為選擇性的 μ阿片受體激動劑,具有快速起效、超短時效的特點,適于持續輸注,并且長時間輸注在體內無蓄積,停藥后患者蘇醒迅速。低濃度復合吸入氧化亞氮,可增強鎮痛藥的作用而減少其用藥量,但對心率、血壓無明顯影響,由于吸入麻醉協同瑞芬太尼對交感神經的抑制作用,有效降低了燒傷患者的應激反應,有助于保持麻醉期間血流動力學穩定,消除手術刺激對循環功能的影響。瑞芬太尼靜吸復合麻醉應用于大面積燒傷手術患者,具有麻醉效果確切、血流動力學穩定、術后清醒早、拔管早、精神不良反應發生率低和并發癥少等優點。

本研究表明,瑞氟/氧化亞氮靜吸復合麻醉有利于大面積燒傷患者心肌耗氧量的降低和血流動力學穩定,是一種安全有效的麻醉方法。

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