粘連性腸梗阻選用腹腔鏡腸粘連松解術治療的療效探討

楊純金,劉 君,溫曉輝

(射洪縣人民醫院外科,四川 射洪 629200)

我院自 1999年 1月至 2008年 1月 9年間共施行了粘連性腸梗阻手術 65例,并隨機分為兩組。通過其臨床療效對比分析、探討。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:(1)一般情況:本組 65例病人中男性 36例,女性 29例,年齡 14-69歲。病程 4-19小時,均有手術史。全部病人進行了相同的術前、術后處理。根據病人意愿,將選用開腹術 30例定為對照組,選用腹腔鏡腸粘連松解術 35例定為試驗組。(2)既往手術種類:膽囊切除術 11例,膽囊切除膽總管探查術 6例,闌尾切除術 21例,腸套疊手術 6例,外傷性小腸破裂修補術 5例,腸梗阻手術 9例,卵巢囊腫切除術 5例,結腸癌手術 3例;手術病史最短 7天,最長 23年。(3)粘連類型:網膜與原切口形成束帶粘連 37例,腸管與原切口粘連形成角 13例,腸管間粘連扭轉成角 8例,腸管腹壁網膜間廣泛粘連 7例。

1.2 手術方法:(1)麻醉方式:對照組:氣管插管全麻 18例,硬膜外麻醉 12例。試驗組:氣管插管全麻26例,硬膜外麻醉 9例。(2)切口選擇 :對照組:選用腹直肌旁或腹正中切口。試驗組:距原切口 6-8cm或臍部經直視法開放式置入套管,再充入 CO2氣制造氣腹。操作孔及輔助操作孔視腹腔內情況而定。一般 2-4個。(3)手術操作:對照組:小片和束帶粘連予以分離和切斷;廣泛粘連和復發性粘連采用小腸折疊排列術。術畢,用生理鹽水徹底沖洗腹腔,注入幾丁糖透明質酸鈉或生物蛋白膠于粘連部位[1],放置引留管,手術結束。試驗組:束帶粘連至小腸梗阻者鏡下切除束帶;小腸與腹壁粘連成角及小腸、網膜與腹壁粘連者,用電凝分離剪、分離鉗或超聲刀分離與腹腔壁的粘連;腸與腸間的粘連,疏松地用分離剪及分離鉗分離,或用超聲刀切斷其粘連。如損傷腸管的漿肌層則用 3個帶針可吸收線間斷縫合修補,如遇到惡性腫瘤或腸管腹壁網膜間廣泛粘連者,或多處管壞死者鏡下操作困難,則中轉開腹。術畢,用生理鹽水徹底沖洗腹腔,注入幾丁糖透明質酸鈉或生物蛋白膠于粘連部位。(4)手術探查:對照組:卵巢囊腫伴蒂扭轉 1例,胰腺囊腫 2例均已處理。試驗組:回盲部惡性腫瘤 1例,腸管腹壁網膜間廣泛粘連 1例均中轉開腹。

2 結 果

2.1 兩組手術后臨床觀察項目和方法:(1)手術時間(從切皮到縫合切口的時間);(2)下床活動時間(術畢回房到第一次最早下床活動時間);(3)術后排氣時間(術畢回房第一次聽到腸鳴音及排矢氣);(4)術后使用止痛藥;(5)流置引流;(6)切口感染;(7)術后復發病例;(術后出現腸梗阻癥狀再次手術者);(8)住院時間;(9)綜合費用。兩組手術結果統計(其中術后用止痛藥、切口感染、置管引流、術后復發病例采用例(%)、手術時間、下床活動時間、術后排氣時間、住院時間、綜合費用采用均數的標準誤、均數的假設檢驗法)的對照資料,見表 1。

表1 兩組手術結果的對照

2.2 術后觀察項目、對比、分析結果為:(1)手術時間:試驗組顯著少于對照組;(2)下床活動時間:試驗組明顯早于對照組;(3)術后排氣時間:試驗組明顯早于對照組;(4)術后使用止痛藥:試驗組顯著少于對照組;(5)切口感染:試驗組顯著少于對照組;(6)流置引流:試驗組顯著少于對照組;(7)術后復發病例:試驗組顯著少于對照組;(8)住院時間:試驗組明顯短于對照組;(9)綜合費用:兩組無明顯差異。

2.3 隨訪情況:對照組:30例術后追蹤隨訪至今,長期不規則發熱 3例;腸梗阻復發癥狀 4例;1例術前因結腸癌手術 2年前死亡。試驗組:33例術后追蹤隨訪至今,除 1例術前因患腹腔惡性淋巴瘤 3年前死亡外,均未見腸梗阻復發癥狀病例。

3 討 論

粘連性腸梗阻是腹部外科的常見多發性疾病,傳統的開腹術雖仍能消除原粘連,但其創傷大,恢復時間較長,且再粘連發生率較高[2]。我們通過對其中35例粘連性腸梗阻選用腹腔鏡腸粘連松解術治療的療效觀察、分析,認為選用腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻其適應證為[3]:(1)有1-2次手術史的單純性梗阻,腹脹較輕者;(2)伴有局限包塊,固定在腹部某一部位者;(3)經保守治療雖有排氣排便,但梗阻癥狀反復發作者;(4)腹部手術慢性腹痛、腹脹反復發作者。禁忌證為:(1)嚴重腹脹,術中探查腸管壁腹膜間廣泛粘連者;(2)行常規鋇劑灌腸或結腸鏡檢查,如發現有結腸占位性病變者。

在選用腹腔鏡進行腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻時值得注意的問題有:(1)第 1個穿刺孔的選擇準確很重要,它是手術成功的基礎。原則上應距離切口 6cm以上,應盡可能選在臍部周圍。一般采用直視法開放式置入套管,以避免穿刺損傷腸管。其余各孔位置應根據腹腔內情況及術中需要來決定和調整。(2)先分離臟器與腹壁粘連,為下一步手術造就一個廣闊的空間,根據粘連多在腹壁瘢痕病灶處的特點,重點觀察和處理瘢痕處粘連,但一定要注意全面探查,以免遺漏病變。(3)分離腸管腹壁粘連時,應盡可能保留腸管的完整性。若遇多處致密粘連面為梗阻所在,發現惡性腫瘤等均應中轉開腹。(4)腹壁創面可以電凝、壓迫止血,腸管創面止血應以壓迫、縫合止血為主,忌用電凝。最近幾年我們采用超聲刀進行分離其效果很好。預防再粘連的幾點措施及建議:(1)分離時操作輕柔,盡量勿傷腸管;(2)術后徹底止血,取盡血凝塊;(3)徹底沖洗腹腔,盡量稀釋、清除腹腔創面上炎性介質和纖維蛋白原;(4)術后留置防粘連藥物于創面上,特別是生物蛋白膠可以封閉膜性創面,促進膜的修復,預防膜性組織粘連。

目前,腹部各類手術廣泛選用腹腔鏡手術方式,特別是粘連性腸梗阻選用腹腔鏡腸粘連松解術治療是近幾年開展的新術式,缺乏較準確的前瞻性對比研究,其遠期療效尚待進一步觀察、研討。

綜上述:我們通過對 30例粘連性腸梗阻開腹術與 35例粘連性腸梗阻選用腹腔鏡腸粘連松解術治療對比的臨床資料的分析、探討及參考臨床相關病例文獻報道,現堅信選用腹腔鏡行腸粘連松解術治療具有創傷性小,機體恢復快,并發癥、后遺癥少和不留瘢痕等優點,其臨床療效明顯好于粘連性腸梗阻開腹術,在臨床胃腸外科值得推廣應用。

[1] 孫志為.膽脾胰手術中醫用生物蛋白膠的應用體會[J].世界今日醫學雜志,2001,(1):18

[2] 沈 魁.提高粘連性腸梗阻的治療效果[A].見:何三光 .中國外科專家經驗文集[C].沈陽:沈陽出版社,1993.467

[3] 鄒聲泉 .實用腹腔鏡外科學[M].北京:人民衛生出版社,2002.414-416