交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折 59例

張波濤

(峨眉山市人民醫(yī)院骨科,四川樂(lè)山 614200)

交鎖髓內(nèi)釘治療長(zhǎng)骨骨折是十多年來(lái)髓內(nèi)釘應(yīng)用領(lǐng)域的重大進(jìn)展之一,交鎖髓內(nèi)釘以其固定可靠、創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用,目前已成為治療新鮮股骨干骨折的首選方法[1]。我科自2004年 1月 -2009年 12月,應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療59例股骨干骨折病人,取得滿(mǎn)意療效,現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:59例股骨干骨折病人中,男性 49例,女性 10例;年齡 14-64歲,平均(35.1±1.5)歲。閉合性損傷 52例,開(kāi)放性損傷 7例;受傷原因?yàn)檐?chē)禍致傷 49例,重物砸傷 6例,墜落傷 4例。骨折采用國(guó)際骨科內(nèi)固定協(xié)會(huì)(AO/ASIF)分類(lèi)[2],其中 A1.2型 8例,A2.2型 16例,A2.3型 14例,A3.2型 15例,B2.2型 6例。其中,合并肋骨骨折及氣胸3例,腹腔臟器傷 2例,顱腦損傷 1例,均作相應(yīng)對(duì)癥治療。51例患者為簡(jiǎn)單類(lèi)型骨折,8例為手術(shù)內(nèi)固定失敗致骨不連者。受傷時(shí)間為傷后 1小時(shí) -13個(gè)月,其中 6個(gè)月內(nèi) 55例,超過(guò) 6個(gè)月 4例。

1.2 治療方法:術(shù)前準(zhǔn)備:若為開(kāi)放骨折,清創(chuàng)縫合傷口后,股骨干骨折采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,時(shí)間 5-10天。此期間應(yīng)用抗生素及活血化瘀等藥物,調(diào)整患者一般狀況,處理其他部位骨折。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位 X射線(xiàn)片行骨折定位,選用合適的髓內(nèi)釘。手術(shù)方法:在硬膜外麻醉、臂叢麻醉或全麻下,切開(kāi)暴露折端,無(wú)須剝離骨膜,將骨折復(fù)位,用固定器或持骨鉗固定,股骨進(jìn)釘點(diǎn)在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)后側(cè)即梨狀窩。在進(jìn)釘點(diǎn)處切開(kāi)皮膚,分離組織,用骨錐穿透骨皮質(zhì),進(jìn)錐點(diǎn)必須位于骨髓腔軸線(xiàn)上,然后由小至大用骨髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)髓,至髓內(nèi)釘大 1號(hào)后停,將髓內(nèi)釘與連接器固定后打入髓腔內(nèi),上端位置為股骨平梨狀窩。在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下置入上、下各兩顆鎖釘,取出固定器后逐層縫合[3],對(duì)骨不連者取髂骨植骨。術(shù)后處理:膝部切口處敷厚紗布、彈力繃帶加壓包扎,患肢抬高。給予抗生素等藥物預(yù)防感染及脂肪栓塞,術(shù)后第 2天更換敷料,第 3天拔除引流條。術(shù)后第 1天即開(kāi)始床上活動(dòng)傷肢,幅度逐漸加大,部分患者術(shù)后第 3天開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉,12天拆線(xiàn)后下地扶拐不負(fù)重行走,4周后試部分負(fù)重,6周后完全持重[4]。

2 結(jié) 果

術(shù)后所有患者均得到隨訪,時(shí)間為 3-24個(gè)月,平均 13.5個(gè)月。術(shù)后,使用 Arslan H等[5]提出的方案進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià):患者優(yōu)以上 33例,良 20例,中 3例,差 3例。差的 3例系病人未按醫(yī)囑早期活動(dòng),至膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。不良事件和副反應(yīng):本組病例無(wú)脂肪栓塞及術(shù)中醫(yī)源性骨折等并發(fā)癥發(fā)生,植入髓內(nèi)釘固定牢固,也無(wú)松動(dòng)斷釘感染等不良事件及副作用發(fā)生。手術(shù)效果見(jiàn)圖 1、圖 2。

3 討 論

交鎖髓內(nèi)釘適應(yīng)于長(zhǎng)骨干骨折、長(zhǎng)骨兩側(cè)干骺端骨折、四肢長(zhǎng)骨內(nèi)固定失敗致骨不連接等,優(yōu)勢(shì)是通過(guò)交鎖螺釘橫穿髓內(nèi)釘而固定于兩側(cè)皮質(zhì)上,可有效地防止骨折旋轉(zhuǎn)、短縮及成角等畸形的發(fā)生,從而解決了以往髓內(nèi)固定不能控制旋轉(zhuǎn)的難題[3];對(duì)鋼板跨度大難以固定的復(fù)雜骨折,交鎖髓內(nèi)釘利用靜力固定可解決這些問(wèn)題,優(yōu)點(diǎn)不用贅述。筆者在運(yùn)用過(guò)程中,有以下兩點(diǎn)體會(huì)。

關(guān)于是否擴(kuò)髓的問(wèn)題。本組患者擴(kuò)髓多,主要是由于粉碎性及不穩(wěn)定性骨折多。擴(kuò)髓之后,增加了骨與帶鎖釘?shù)慕佑|面積,并通過(guò)增加摩擦力以提高固定的穩(wěn)定性;擴(kuò)髓后還可采用直徑較大的髓內(nèi)釘,使釘?shù)目箯潖?qiáng)度大大增加[6],有效防止斷釘與再骨折,同時(shí)擴(kuò)髓后釘能順利進(jìn)入骨髓腔狹窄部位,又不至于造成醫(yī)源性骨折與劈裂。但擴(kuò)髓亦存在產(chǎn)生脂肪栓塞的危險(xiǎn),且破壞了髓腔血供,降低了骨的抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度,可謂利弊共存[4]。作者體會(huì),對(duì)于股骨髓內(nèi)釘其強(qiáng)度要求相對(duì)較高,一般情況下骨的血供良好,因此應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)髓以選用粗一點(diǎn)的髓內(nèi)釘增加其強(qiáng)度。

骨折端的微動(dòng)和加壓。隨著髓內(nèi)釘?shù)膹V泛應(yīng)用,骨折延遲愈合或不愈合的發(fā)生也日漸增多,骨折端的微動(dòng)和加壓被認(rèn)為能促進(jìn)骨痂生長(zhǎng),有利于骨折早期愈合。研究表明,交鎖髓內(nèi)釘動(dòng)力化可以顯著增加骨折端的微動(dòng)和加壓,但如何選擇動(dòng)力化時(shí)機(jī)研究意見(jiàn)不統(tǒng)一[2,7]。對(duì)于術(shù)中骨折加壓,我們體會(huì)復(fù)位后先鎖定骨折遠(yuǎn)端,后作拔釘實(shí)驗(yàn),一方面可以檢驗(yàn)是否鎖定,另一方面可以對(duì)骨折端進(jìn)行加壓,骨折端加壓后可促進(jìn)骨折的愈合。由于術(shù)中加壓后,靜力交鎖骨折端能確保折端牢固穩(wěn)定,提供了對(duì)旋轉(zhuǎn)和長(zhǎng)度的理想控制,因而我們主張應(yīng)用此法,以達(dá)到早期功能鍛煉與負(fù)重。也有宋氏等[1,8]建議,對(duì)于簡(jiǎn)單類(lèi)型的股骨干骨折延遲愈合,爭(zhēng)取在 6個(gè)月內(nèi)使用交鎖髓內(nèi)釘動(dòng)力化治療;同時(shí),動(dòng)力化后及時(shí)復(fù)查,叮囑患者負(fù)重的程度,發(fā)現(xiàn)效果不佳及時(shí)手術(shù)治療。

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