臨床藥學在淋巴腫瘤科的實踐

北京腫瘤醫院（100142）張關敏 劉紅 張艷華

霍奇金淋巴瘤與非霍奇金淋巴瘤化療患者具有如下特點：治療過程復雜、化療方案常為多藥聯合、輔助治療藥物較多，患者同時患有其他基礎疾病。本文主要介紹在淋巴腫瘤科從事臨床藥學工作的方式與心得體會，供同行參考。

1 臨床實踐

1.1 參與臨床交班查房 每天早上參加臨床的交班和查房，并參與疑難病例、死亡病例討論等，為臨床醫生和護士提供相應的藥學咨詢服務。通過交班與查房了解病區患者的動態，有利于對病區患者情況的全面掌握，篩選出需要特殊藥學監護的患者，例如當日進行化療者在治療過程中發生不良反應者，病情復雜、合并使用藥物較多者，并對其進行特殊關注。

1.2 患者用藥教育 針對需要藥學監護的住院患者進行用藥教育，告知患者化療過程中可能出現的不良反應及處理方法，例如多柔比星使用后尿液顏色會變紅，讓患者有心理準備，消除其緊張情緒。向患者解釋所使用藥物的作用，服用注意事項等，并回答患者關于藥物方面的問題。例如淋巴瘤骨髓患者需口服氯膦酸二鈉膠囊，藥師應向其解釋正確的服用方法：應早晨空腹服用，在之后的1小時內禁食、禁水（白水除外），且不能與含鈣或其他二價陽離子的牛奶、食物或藥物同服，避免影響其吸收而降低藥效。對患者進行用藥教育過程中，尤其關注合并慢性疾病，例如糖尿病、高血壓等需要長期規律服藥患者，通過用藥教育，提高服藥依從性。例如，患者田某，男性，51歲，糖尿病病史7年余，未規律服用降糖藥，入院后測晚間血糖30mmol/L，次日晨起血糖20mmol/L，藥師在用藥教育時，向其說明規律服用降糖藥對于控制血糖的重要性，患者表示理解。

1.3 審核病區醫囑 利用HIS系統對病區醫囑進行審核，遇到不合理情況適時與主管醫生溝通。審核醫囑過程中應特別注意某些化療藥物有極量限制，如長春新堿單次劑量不超過2mg；某些藥物對溶媒有特殊要求，如奧沙利鉑只能用葡萄糖溶液配制；需注意患者肝腎功能情況，遇有需要根據腎功能調節劑量的藥物，根據所計算出的肌酐清除率調節給藥劑量；關注藥物配伍禁忌，例如查看某患者的醫囑：還原型谷胱甘肽1.2 g、維生素k1注射液10 mg溶于5%葡萄糖注射液250ml中同時靜脈滴注，由于維生素k1和還原型谷胱甘肽具有配伍禁忌，建議將維生素k1注射液單獨肌內或皮下注射，經與主管醫生溝通后，建議被采納。

1.4 為患者建立藥歷 藥歷內容包括患者基本情況、現病史、既往史、既往化療方案及評效結果，此次入院各種檢驗、檢查的客觀記錄、治療方案、用藥情況及用藥合理性分析、可疑藥品不良反應情況、相關的病程記錄等。通過對典型患者疾病進程和用藥情況的分析，可提高藥師臨床實踐能力。

1.5 監測藥物不良反應并上報 臨床查房中藥師應關注患者用藥后的反應，發現可疑藥物不良反應后，對其進行追蹤監測并上報。要善于從發生的不良反應中發現問題，例如某段時間輸注奧沙利鉑過敏反應發生較多，通過詢問病區護士給藥細節得知，在輸注奧沙利鉑前后習慣用生理鹽水沖管。奧沙利鉑說明書上明確指出只能用葡萄糖注射液溶解，沖管后輸液管路中殘留的生理鹽水和奧沙利鉑接觸后，可能對藥物的穩定性造成影響。在分析完原因以后，與臨床醫生護士進行溝通，改用葡萄糖溶液沖管，過敏反應發生率也因此下降。

1.6 對護士執行醫囑情況進行關注 護士是醫囑的最終執行人，護士使用藥品的環節在藥品合理使用中很重要。應關注輸液滴注速度、藥物輸注時是否需要避光、藥品配置后的穩定性以及及時使用等。發現護士不規范的操作時應予以指出，給予解釋說明。

2 體會

2.1 正確定位臨床藥學工作 明確藥師去臨床不是監督醫生和護士，而是利用自己的專業知識給醫生和護士提供幫助，因此須保持謙虛的態度，多向有經驗的醫生學習，彌補臨床經驗的不足，提高臨床實踐技能。患者病情復雜多變，醫生對其診斷治療也非常復雜，腫瘤內科醫生在長期的實踐中，對自己的專科用藥都有深入研究，例如對化療方案的選擇、常用化療藥物的毒性反應、患者用藥后的表現等，遠比藥師熟悉。因此，藥師在臨床不必花很多精力在病情診斷、化療方案選擇上，而應該發揮自己的藥學專長，在藥物的合理應用過程以及對患者的用藥教育方面給予更多關注。

2.2 開展臨床藥學工作所需要的知識儲備筆者認為，做好淋巴腫瘤科臨床藥師，至少需要掌握兩方面的內容。臨床醫學相關知識：熟悉淋巴瘤的癥狀體征、診斷檢查、常見病理分型、治療方案選擇等知識；熟悉相關指南，如NCCN非霍奇金淋巴瘤治療指南、止吐指南、成人和小兒癌痛治療指南等；掌握淋巴瘤常見化療方案，如R-CHOP方案、DICE方案、ABVD方案等所包含的化療藥物劑量、給藥時間與方法等。藥學相關知識包括：常用化療藥的作用機制、用法用量、不良反應等。化療常見并發癥，如骨髓抑制、惡心嘔吐時的處理方法，化療后粒缺合并發熱的患者抗生素的選用等。尤其應關注與臨床使用相關的注意事項、配伍禁忌，如順鉑輸注時應避光，依托泊苷稀釋后濃度應不超過0.25 mg/ml，紫杉醇注射液輸注時需使用非聚氯乙烯材料的輸液器；通過院內HIS系統熟悉該病區患者的病情及用藥。

2.3 熟悉藥劑科內部工作流程 臨床藥師應該對本院已有藥品非常熟悉，在醫生和護士遇到問題時，才能給予指導和幫助。另外，需熟知臨時購藥申請程序、正式購藥申請程序等規章制度。要與科內各部門，如藥庫、病房藥房等建立良好的合作關系，在臨床上遇到問題時，可尋求他們的幫助，共同為臨床解決實際問題。

2.4 與患者溝通時應注意談話方式與技巧腫瘤病人因病情特殊，在與患者溝通時應充分了解患者及其家屬的情緒與心理特征。談話最好多涉及藥物相關的知識，不對患者病情或治療方案選擇發表評論。

2.5 結合科室實際情況，將臨床藥學工作開展得更深入 淋巴腫瘤科有一些特殊的治療方案，例如大劑量甲氨蝶呤化療聯合四氫葉酸解救，自體或異基因造血干細胞移植。可以針對此開展甲氨喋呤的治療藥物濃度監測，根據所監測的血藥濃度值調整四氫葉酸的解救方案，為臨床提供參考。并進行一些群體藥物動力學研究，探討不同病人對甲氨喋呤清除率快慢差異的原因。