心臟瓣膜置換術圍手術期護理體會

朱潔楠

(江蘇省鹽城市第三人民醫院,江蘇鹽城,224001)

心臟瓣膜置換術是心臟瓣膜外科中的常見手術,是治療瓣膜疾病的有效手段。本院自2005年1月至2008年7月共施行心臟瓣膜置換術116例,效果滿意,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組男42例,女 74例,年齡28～70歲,平均49歲;二尖瓣置換83例,主動脈瓣置換 17例,二尖瓣、主動脈瓣聯合置換16例;均在常規體外循環及心肌保護下手術。

術前對患者進行健康教育及心理疏導、協助完善各項檢查、合理用藥,改善心功能,術后做好血流動力學的監測、生命體征及并發癥的觀察與護理。鼓勵患者術后早期活動,預防并發癥的發生。

瓣膜置換術后并發心臟壓塞7例,低心排血量綜合征6例,心律失常4例,在ICU床邊緊急開胸4例。治愈114例,無后遺癥,隨訪心功能較前明顯改善,生活質量提高,死亡2例,均為在解除心臟壓塞后終因并發低心排、心源性休克、心力衰竭而死亡。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:加強醫患之間的溝通,介紹手術的重要性與必要性及對今后生活質量的影響,以及對本次手術安全性的確認是樹立患者戰勝疾病信心的有力保證。

術前訪視:術前帶患者參觀ICU,熟悉監護室環境,與ICU醫護人員建立良好的信賴關系,了解儀器設備的聲光報警,了解同種成功病例手術后的康復要點,教會患者使用呼吸機時的各種非語言溝通的技巧,從患者的表情、體態、眼神、手勢等表現中了解患者的情感及需求,對患者進行無聲的語言功能訓練,并教會患者做深呼吸以及有效咳嗽排痰方法。本組病例在ICU住院期間,生活需求、各類信息得到滿足,術后治療護理均能積極配合。

2.2 術后護理

血流動力學的監測:瓣膜置換術患者術前心功能較差,加之術中心臟的創傷、缺血、缺氧以及麻醉藥物的影響,術后常發生心功能不全或低心排血量綜合征。因此要嚴密監測心率、血壓(包括有創和無創血壓)、中心靜脈壓、肢端溫濕度、尿量等,定時擠壓心包、縱隔引流管,保持引流通暢,并觀察引流液的量、色、性狀,如出血量大于4 mL/(kg·h),連續3 h以上者,就及時開胸止血。血容量不足時首先表現為心率增快,快速輸血后心率會逐漸減慢,血容量不足嚴重時才會引起血壓下降。因此,要及時補充血容量[1]。遵醫囑及時準確使用強心利尿劑,加強心功能的支持。根據患者情況,術后適當靜脈泵入血管活性藥物,根據血壓、尿量及時調整其用量。

呼吸系統的監護:患者術后早期常規使用呼吸機輔助呼吸,以維持呼吸循環功能穩定[2]。術畢進入ICU后,即予呼吸機輔助呼吸。根據病情、年齡、體重,設定呼吸機模式及參數,定時查動脈血氣,根據血氣分析結果調整呼吸機參數,維持氧分壓(PO2)80～100 mmHg,二氧化碳分壓(PCO2)35～45 mmHg,血氧飽和度(SPO2)≥95%,聽診兩肺呼吸音是否清晰對稱,觀察患者胸廓幅度、呼吸及面色等。觀察呼吸機是否與患者同步,固定好氣管插管,以防拔脫或插入過深。當發現報警、患者血氣或病情變化時應及時檢查呼吸機功能、各接頭是否脫落,并及時清除氣道內的分泌物。一般每2 h吸痰1次,吸痰前予叩背后充分給氧。痰液粘稠時可經氣管內滴入生理鹽水5～10 mL/次,稀釋痰液,使滯留深部小支氣管內的痰液隨咳嗽排出[3-4]。吸痰時間不超過15 s/次,吸引負壓300～400 mmHg,吸痰時嚴格執行無菌技術操作,吸痰過程中嚴密觀察患者生命體征、血氧飽和度,如出現發紺、呼吸困難者立即停止操作,接通呼吸機或手法通氣。

帶管患者清醒后,因無法用言語交流,多數表現為煩躁。護士應語言溫和,態度和藹,定時為患者濕潤口唇,同時握手溝通,以增加患者的安全感[5]。自主呼吸功能恢復、血流動力學穩定、血氣分析值正常后即可拔除氣管插管,行雙腔鼻導管或面罩吸氧。若患者脫管后痰液較多,應加強翻身、拍背,每 2 h 1次,取半坐臥位。拔管 2～4 h后適量飲水,可遵醫囑予以鹽酸氨溴索15 mg+0.9%氯化鈉20 mL霧化吸入每6 h 1次,必要時口服化痰藥物,以促進痰液排出,預防肺部并發癥的發生。

心律失常的監護:瓣膜置換手術易損傷心肌傳導束而致房室傳導阻滯或心律失常,又由于心臟手術受體外循環及原發病等因素的影響,術后電解質紊亂較為常見,尤其是低鉀血癥最多見。低血鉀會增加心肌應激性,導致嚴重心律失常而危及患者生命,必須及時糾治。因而術后必須勤查電解質,及時補鉀,維持水、電解質及酸堿平衡,血鉀濃度維持在4.0～5.0 mmol/L,嚴重低鉀可引起惡性心律失常[6]。嚴密監測心律、心率變化,出現心律失常時,迅速查找并糾正誘因,在醫生指導下行復律治療。使用臨時起搏器的患者,固定好起搏導線,檢查起搏性能,觀察起搏信號與QRS波的關系及有創血壓波形,評估機器工作是否正常有效。

抗凝治療的監測:本組病例均為機械瓣膜置換術,機械瓣膜置換術后抗凝治療十分重要,因右心血流速度慢,發生血栓的可能性較大。一般將患者的國際標準化率(INR)維持在2.0,凝血酶原時間(PT)值維持在正常值的1.5倍較理想。因此術后特別是3個月以內應勤查出凝血時間。服藥期間注意觀察皮膚、粘膜有無出血點,若發現患者出現牙齦出血、皮膚瘀斑、尿血、便血等出血傾向,應及時就診檢查,遵醫囑減量或暫停服用。避免服用影響抗凝治療的藥物和食物,防止意外發生[7]。

腎功能監測:術后應保持尿管通暢,觀察尿液顏色和量,并記錄每小時尿量,每天監測肌酐、尿素氮等生化指標,若尿量<1 mL/(kg·h),應明確原因,排除血容量不足等原因,應警惕腎功能不全的可能。

基礎護理:保持床鋪清潔、干燥、平整,更換被服1次/d,每2 h翻身、拍背1次,定時按摩受壓部位,以防發生壓瘡。口腔護理2次/d,會陰護理2次/d,床上擦浴2次/d。

術后活動指導:術后早期活動可以促進身體康復,預防并發癥的發生。一般術后24～48 h可在床上坐起,15～30 min/次,3次/d,鼓勵患者自已進食,漱口,對于心功能不全的患者可在床上進行力所能及的運動,心功能良好者拔除氣管插管、胃管、尿管、胸管后即可下床活動,以后視病情逐漸增加活動量。

出院指導:①用藥指導。遵出院醫囑按時服用抗凝藥物。出現牙齦出血、皮膚粘膜瘀點、瘀斑、血尿、黑便、月經過多等現象時,則提示抗凝藥服用過量,應及時到醫院就診。抗凝監測方案要求出院后,前2個月2周1次,2～6個月2～3周1次,6個月后2～3個月1次[8]。發生感染應及時使用足量、短程抗生素。②婚育指導。術后患者可結婚,視心功能情況逐步恢復性生活,但要注意節欲、節育,女性患者婚后不宜使用避孕環,以免引起慢性炎癥形成病灶。女性患者術后1～2年心功能良好要求生育者,在整個懷孕過程中必須與醫生保持密切聯系。③養成良好的生活習慣。注意休息,加強營養,戒煙戒酒,避免受涼感冒,避免情緒激動,心功能不全者應適當限制活動,避免劇烈活動。

[1]吳芳玉,劉勝中.心臟瓣膜置換術患者圍手術期心理調查分析及護理對策[J].四川醫學,2008,4(29):484.

[2]徐宏耀,吳 信.心臟外科監護[M].北京:人民軍醫出版社,2001,7(3):42.

[3]劉素貞,彭建芳,陳 瑩,等.心臟直視手術后早期呼吸機治療的監測及護理[J].國際醫藥衛生導報,2006,1:46.

[4]袁真真.重癥心臟瓣膜患者術后早期護理體會[J].現代臨床醫學,2008,3:220.

[5]候明君,葉江洪,顧 暉.非語言交流在手術后建立人工氣道患者中的應用研究[J].解放軍護理雜志,2000,17(4):1.

[6]李學軍,胡選義,吳觀生,等.老年患者心臟瓣膜置換術臨床分析[J].貴陽醫學院學報,2009,34(1):64.

[7]黃津芳.護理健康教育學[M].北京:科學技術出版社,2000:200.

[8]王麗麗,趙 紅,劉新靜.心臟機械瓣膜轉換術后抗凝護理進展[J].護理研究,2005,19(1):13.