高血壓合并腦出血96例臨床分析

黃玉鳳

(姜堰市溱潼人民醫院內科,江蘇姜堰225508)

腦出血占急性腦血管病的20%～30%[1],最常見的發病部位為基底節區,常見的病因是高血壓合并細、小動脈硬化,主要是因為長期高血壓使細胞、小動脈發生玻璃樣變及纖維素性壞死,管壁彈性減弱,血壓驟然升高時血管易破裂出血,在血流沖擊下,血管壁病變也會導致微小動脈瘤形成,當血壓劇烈波動時,微小動脈瘤破裂而導致出血,多發于中老年或老年高血壓、動脈硬化患者,如果救治或用藥不及時,病死率高,后遺癥重。為有效預防腦出血的發生,提高其治愈率,減少其病死率、致殘率,本文對姜堰市溱潼人民醫院收治的96例腦出血患者的臨床資料進行分析,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選患者均為2004年1月至2008年12月本院神經內科收入住院的高血壓并腦出血患者,均符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準,并經頭顱CT或MRI證實。共96例,占全院住院患者的0.94%,占同期內科住院患者總數的2.30%;其中:男52例,女44例,男女之比為1.18∶1;發病年齡36～82歲,其中:以48～68歲組最多,平均年齡59.2歲;死亡22例,占22.92%。既往有高血壓病史者49例,占51.04%;有高血壓家族史者 6例,占6.25%。有一次性卒中發作史者3例,占3.13%;有2次以上卒中發作史4例,占4.17%;有一過性腦供血不足發作史者5例,占5.20%。無高血壓病史者47例,占48.96%。

1.2 發病時起病方式

①發病時狀態和起病方式:一般活動性起病51例,占53.13%;劇烈活動中發病7例,占7.29%;睡眠中發病 2例,占 2.08%;安靜時發病6例,占6.25%;起病不明原因者30例,占31.25%;發病 3 h內出現典型癥狀、體征者61例,占63.54%;3 h以后逐漸出現典型癥狀、體征者35例,占36.46%。②有前驅癥狀者36例,占 37.50%;前驅癥狀中,劇烈頭痛、頭暈分別為18例和10例,其他為肢體麻木、煩躁、聽力下降等。從出現前驅癥狀至發病間隔時間在 24 h以內者47例,占48.96%;超過24 h以上者5例,占 5.20%。無前驅癥狀者 60例,占62.50%。

1.3 主要癥狀和體征

發病后檢查出有高血壓病者90例,占93.75%;其中血壓維持在28.0/14.7 kPa以上者29例,占30.20%;在 32.0/17.3 kPa以上者 18例,占18.75%。發病后24 h內體溫達38.5℃以上者32例,最高為41℃。意識不清者共57例(59.4%):其中深昏迷15例,中昏迷16例;淺昏迷7例,昏睡者10例,嗜睡狀態9例。

1.4 顱腦CT或MRI掃描檢查

內囊出血62例,占 64.58%;大腦出血 19例,占 19.79%;腦干出血 10例,占 10.42%;小腦出血5例,占5.21%。

1.5 治療

腦出血急性期的內科治療包括血壓調控[2]、止血、脫水劑和抗生素的應用、人工冬眠療法等治療。本組96例中用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脫水治療者83例,占86.5%;有10例轉腦外科手術治療;自動出院者3例。參照文獻[3]的標準進行療效評定。

1.6 轉歸

96例患者中,好轉71例,占73.96%;出現肢體癱瘓74例,占總病例的77.08%;死亡 22例,病死率為22.92%;未愈自動出院者3例,占3.13%;發病后24 h內死亡者10例,占45.45%;24～72 h內死亡者9例,40.90%;3 d～1周內死亡者2例,占9.09%;1周以上死亡者1例,占4.55%。

2 討論

腦出血在急性腦血管病中發病率、病死率最高,位居老年人三大死亡原因之首[4]。是眾所周知的高發病率、高致殘率、高病死率,臨床特點主要是在高血壓、動脈硬化的基礎上誘發腦出血,在活動中發病居多,本組病例在發病后經檢查發現有高血壓者占93.75%;而發病前已知有高血壓病史者,只占高血壓患者總數的51.04%;也就是說還有48.96%左右的患者不知道自己已經患有高血壓,這一部分患者也是最危險的[5]。高血壓在腦出血的發病機制中占極重要的位置,我國居民高血壓的知曉率、治療率和滿意控制率仍很低,據2002年數據顯示,我國高血壓病的治療率為24.7%,控制率僅為6.1%[6]。所以,加強防治高血壓病知識的普及和宣教,是避免腦出血最有效的措施。本組從發病的方式上來看一般活動性起病51例,占53.13%;劇烈活動中發病7例,占7.29%;飲酒后發病 26例,占 27.08%;抽搐11例,占11.46%;煩躁 61例,占 63.54%。腦出血時,意識障礙者占59.38%,較閉塞性腦血管病既多且嚴重,在鑒別診斷時值得注意。瞳孔變化為判定腦疝的重要體征之一,雙側瞳孔不等大,通常認為是鉤回疝的標志,在本組患者中,確診為鉤回疝者8例。本組有10例腦干出血,占10.42%,均為橋腦出血,其中3例合并中腦出血。小腦出血5例,占5.21%,4例為CT診斷,1例為MRI診斷。其中3例為單純小腦出血,1例合并腦干出血,臨床上無明顯小腦癥狀和體征,存活時間平均1.5 d。高血壓腦出血目前仍缺乏非常理想的治療方法,內科保守治療我科近年來的治療措施主要用甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、呋塞米等脫水藥合用,能有效地控制腦疝,能延長生存時間及提高治愈機會,同時進行血壓調控、止血及有效的抗生素防治感染。但內科治療不能快速清除血腫,外科開顱手術損傷大,微創穿刺清除術避免了兩者的缺點,作為一種微創、快速清除血腫的手術已被廣泛采用[7]。腦出血急性期(24～72 h)的治療主要為消除腦水腫,選擇性定位鉆孔減壓。本組病例經治療腦出血存活的患者中,有77.08%出現肢體癱瘓,只有不到4%的患者有輕度障礙。本組病例腦出血的病死率為22.92%。急性期過后,感染尤其是肺部感染就逐漸上升為死亡的主要原因。因此,72 h后的患者需加強抗感染治療,選用有效的抗生素。并發癥中,褥瘡形成最早,6 h就可形成,要求2 h翻身1次,保持皮膚干燥。同時要加強支持治療,盡早給予鼻飼,以保證足夠的營養支持。積極治療原發病,控制血壓及顱內壓,預防并發癥的發生,及早進行康復治療,可以降低病死率,減少致殘率。

[1] González Duarte A,Cantú C,Ruíz Sandoval JL,et al.Recu rrent primary cereb ral hemor rhage:frequency,mechanism s,and prognosis.[J].Stroke,1998,29(9):1802-1805.

[2] 岳金華.卡托普利與尼莫地平聯用治療高血壓病的療效觀察[J].中國鄉村醫藥雜志,2000,7(1):5.

[3] 中華醫學會.全國第四次腦血管病學術會議:腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381.

[4] 徐麗.腦出血CT特征與預后的關系[J].臨床急診雜志,2009,10(5):276-278.

[5] 陳灝珠.內科學[M].北京:人民衛生出版社,1989:206-216,318-415.

[6] 胡大一,郭藝芳.重視高血壓的防治[J].中國實用內科雜志,2009,27(9):781-782.

[7] 李祖輝,王志明.腦出血微創穿刺清除術后使用依達拉奉的療效觀察[J].中國醫師進修雜志,2008,31(10):68-70.