急診鈥激光輸尿管腔內碎石術治療輸尿管中下段結石并腎絞痛100例

葉繼榮,俞巨輝,孫 偉

(婺源縣人民醫院泌尿外科,江西婺源333200)

腎絞痛是泌尿外科常見的急診。婺源縣人民醫院2007年4月至2009年6月對100例輸尿管中下段結石致腎絞痛患者在保守治療及體外沖擊波碎石(ESWL)無效的情況下行急診鈥激光(LL)及輸尿管腔內碎石術(URS)治療,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例,男 60例,女 40例;年齡 17～75歲,平均40歲。所有患者均以腰肋部陣發性絞痛就診,其中25例為第一次發作,絞痛時間＞6 h,75例疼痛反復發作1～14 d;90例伴惡心嘔吐,60例伴腹脹,30例伴肉眼血尿。查體:所有患側腎區叩擊痛陽性,60例患側輸尿管行程壓痛;查尿常規示紅細胞＞5個/HP,經抗炎、解痙、止痛、ESWL等處理后疼痛緩解不明顯。均經B超、腹部平片(KUB)檢查70例患者確診為一側輸尿管下段結石、26例為輸尿管中段結石、4例為陰性結石,行CT掃描診斷為輸尿管下段結石。所有病例患側腎盂分離17～36 mm,其中右側56例,左側44例;結石直徑0.5～1.4 cm,多為橢圓形及不規則形,其中4例輸尿管下段2枚結石。5例患者曾行同側輸尿管下段切開取石術。

1.2 治療方法

對100例患者急診行LL及URS術,均采用德國進口Wolf 8.0/9.8 F硬性輸尿管鏡和Wolf 6.0/7.5 F硬性輸尿管鏡,科醫人醫用激光設備有限公司20 W鈥激光系統。采用蛛網膜下腔阻滯麻醉或連續硬脊膜外阻滯麻醉?；颊呷〗厥?直視下將輸尿管鏡經尿道置入膀胱,找到患側輸尿管口,逆行置入F3-4號輸尿管導管,采用國產液壓灌注泵或輸液吊瓶沖洗擴張下用直入法或上挑法進鏡,入鏡成功后迅速調低灌注壓力,以免結石上移并同時采用頭高臀低位,仔細觀察結石大小、形態及周邊肉芽生長情況,然后以鈥激光予以碎石,能量在1.0～1.5 J,頻率6～10 Hz;如肉芽遮擋結石則予以鈥激光消融處理再碎石,將結石碎成2～3 mm以下,在導管引導下觀察整個輸尿管內無殘存結石碎塊,置入導絲退鏡,常規置雙J管及導尿管。術后予以抗炎、輸液等對癥處理,多飲水,1～3 d拔出導尿管,術后2周復查B超及KUB,如有較大結石碎塊或結石上移至腎內,則術后2周帶管行ESWL,如結石排凈,則2～4周拔出雙 J管。

2 結果

100例患者中7例進鏡失敗,其中1例因輸尿管開口難以找到,1周后行ESWL治療2次后結石排出;3例因輸尿管開口較小置鏡不成功,術中改開放手術取出結石;1例輸尿管中段結石術中結石上移至腎內碎石失敗,術后2周帶管行ESWL治療2次,拔管后2周結石排出;1例術中出現輸尿管穿孔并沖洗液外滲(伴液體外滲者術中術后各予以靜推速尿20 mg,術后第2天復查B超外滲液體吸收);1例術中出現黏膜下假道,均取石后予以留置雙J管4周治愈。其余93例患者均手術成功,術后腎絞痛緩解.碎石成功率93.0%。4周后結石排凈率為92.0%(92/100),1例結石未排凈者予以服用中藥及其他解痙藥物治療,6周后結石排凈。

3 討論

腎絞痛是泌尿外科常見的急診之一,其病因大多為輸尿管結石梗阻所致。目前臨床多采用解痙、止痛等對癥處理,部分采用ESWL治療,但在臨床實踐中有部分患者采用上述治療后止痛及排石效果不明顯,疼痛仍反復發作,對于此類患者處理較為棘手。及時行LL、URS治療具有創傷小、恢復快等優點,文獻報道有較高的應用價值,近年來廣泛應用于臨床[1]。

LL碎石成功的關鍵之一是成功進鏡及防止術中結石上移[2],隨著輸尿管鏡的不斷改進及灌注泵的應用,通過膀胱壁內段已經較容易直接進鏡,遇到進鏡困難時需及時調整入鏡角度及入鏡方法,絕不能使用暴力,需直視下耐心細致地尋找管腔,當進鏡過程中看不到管腔時不能盲目進鏡,應將鏡體后退,調整導管及灌注壓力,必要時調整體位,嚴格遵守“循腔進鏡”的原則,以免發生輸尿管穿孔等嚴重并發癥。為避免碎石過程中結石上移,應采用下列進鏡方法:①進鏡輕柔,盡量采用頭高臀低位,利用結石的重力作用防止結石上移;②進鏡成功后立即調整灌注壓力,保證視野清晰的情況下甚至可關閉灌注;③碎石從結石邊緣開始,通過碎石形成一個碎石腔隙,逐步將結石碎成泥沙樣,即采取所謂的“蟲蝕”碎石法[3]。如結石被肉芽組織包裹或息肉堵塞輸尿管腔,使輸尿管鏡不能看到或不能接近結石,則先用LL消融切除炎性肉芽、息肉,使結石暴露后再碎石。如術中出現穿孔,原則上應簡化手術,立即尋找正道,盡快完成碎石,放置雙 J管引流,如穿孔、結石較大可改開放手術;出現黏膜下假道時不要盲目進鏡,先退鏡到正常部位,看見正常的黏膜后,緩慢進鏡,在正常淡紅色黏膜消失的邊界停止,用導絲逐個方向試插,在原誤入通道以外能順利插上導絲多為正常的通道。

對于術后是否應常規留置雙J管存在爭議。筆者認為對急診LL、URS術后應留置雙J管,因為輸尿管結石引起急性梗阻往往有輸尿管黏膜的充血水腫,再行腔內操作后黏膜水腫更為嚴重,術后留置雙J管有助于防止繼發黏膜水腫、出血或撕脫的黏膜導致輸尿管梗阻,可防止排石過程中石街形成的感染或腎功能減退[4]。同時雙J管具有支撐輸尿管的作用,可有效防止輸尿管狹窄的可能,對輸尿管穿孔所致的液體外滲具有良好的引流作用。

綜上所述,輸尿管鏡下LL碎石處理輸尿管中下段結石所致腎絞痛是一種安全高效的方法。鑒于此方法仍為有創的治療,存在輸尿管穿孔、黏膜撕脫、假道形成、結石上移、液體外滲、輸尿管狹窄等并發癥,應嚴格掌握其適應證。

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[3] 孫穎浩,王芝芳,王林輝,等.鈥激光治療泌尿系結石:附155例報告[J].中華泌尿外科雜志,2001,22(11):691-693.

[4] Ying hao S,Linhui W,Songxi Q,et al.T reatment of urinary calculi with ureteroscopy and swiss lithoclast pneumatic lithotripter:report of 150 cases[J].J Endourol,2000,14(3):281-283.