從脾論治干燥綜合征的探討

謝幼紅 首都醫科大學附屬北京中醫醫院風濕科(北京 100010)

干燥綜合征(SS)是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病,特征為累及唾液腺、淚腺等外分泌腺受損[1],功能下降。臨床表現為口干、眼干,并可出現腺體外其他器官受累,導致多系統損害。其發病率在風濕性疾病中僅次于類風濕關節炎,在老年人群中患病率為 3%～4%[2]。本文從干燥綜合征的發病機制、治療及與脾臟的生理病理關系進行論述,為從脾論治提供依據。

1 干燥綜合征發病機制與脾臟生理病理關系中醫認為 SS的病因主要有:①燥邪致病。②水津失布:包括作為“水之上源”的肺,治節無權,不能通調水道;或脾虛失運,不能“為胃行其津液”,津液不得上乘;或素體腎陽虧虛,或久病陰損及陽,陽虛不能化水,津液不能正常敷布。③陰虛津虧:其病變臟腑責之于肝、腎、肺、胃[3],尤以肝腎陰虛多見。④瘀血致燥。既往治療 SS多從肺腎陰虛、肝腎不足、氣陰兩虛及瘀血阻滯入手,而我們認為脾臟至關重要。首先從五行關系而言,脾開竅于口,在液為涎;其次 90%的 SS患者有乏力感,而脾主肌肉四肢,體倦乏力首當責之于脾;更為重要的是,干燥綜合征的一系列臨床表現主要是由于津液之化生與運行敷布失常所致,而脾臟在津液的生成與運轉中具有重要的作用。“脾本濕,虛則燥”,脾為后天之本,氣血津液化生之源,同時脾氣散精,主津液敷布。水液入胃,必須通過脾臟的運化才能化為津液,通過脾氣的推動將津液輸布全身。脾氣旺盛,則氣血津液化生充足,津液得以輸布上承,口眼等清竅得以濡潤。氣可生津,津可載氣,津液內注臟腑,有助于保持脾臟的正常功能;若素體脾氣不足,或外感濕邪,或飲食不節,傷及脾氣,不僅津液化生無源,而且陽氣不能宣發外達,津液不能隨陽氣而行,導致清竅、肌膚失于濡潤,出現干燥癥狀。李東垣曰:“氣少作燥,甚則口中無涎。淚也津液,賴氣之升提敷布,使能達其所,溢其竅。今氣虛津不供奉,則淚液少也,口眼干燥之癥作矣”。此外脾氣虧虛導致水液代謝障礙,水停濕盛,津液不歸正化,引起津液“相對不足”,也可出現口干、眼干。五臟皆有陰陽,脾氣虧虛日久則脾之營陰耗傷,陰火銷鑠,內燥即生。

綜上所述,干燥綜合征的發病與脾臟密切相關,素體脾虛、外邪、飲食等因素導致脾臟功能受損,脾失健運,氣血化生無源,津液無以敷布,清竅失于濡潤。

2 從脾論治干燥綜合征 SS的發病與脾虛密切相關,因此需要從脾論治,以健脾益氣為根本之法。

2.1 健脾益氣生津法 適用于脾氣虧虛,津液不足者。癥見口干鼻燥,眼干少淚,甚或無淚,倦怠乏力,氣短汗出,納呆,大便不爽或溏薄。舌質淡,舌邊有齒痕,舌苔薄或膩、或少苔,脈沉細無力。治宜健脾益氣生津法,使脾臟健運,氣血津液充足,津液隨脾氣上輸清竅,濡潤口眼。選用健脾益氣生津方:生黃芪、太子參各 30g,茯苓、枸杞子、山萸肉、丹參各 15g,白術、山藥、甘草、柴胡、升麻各 10g,玄參、白芍各 20g。以生黃芪、白術、茯苓、甘草、山藥健脾益氣生津,重用生黃芪,補氣升陽,助津液輸布;太子參、玄參、丹參益氣養血生津;枸杞子、山萸肉養陰生津;白芍酸甘斂陰以生津;柴胡、升麻入脾胃經,善引清陽之氣以上升,提升諸藥,使津液隨氣上升,布散于頭目諸竅。加減:口眼干甚者,加石斛、玉竹各 10g;關節腫痛者,加全蝎、蜂房各 6g活血通絡,消腫止痛。

2.2 健脾益氣通陽法 適用于脾氣不足,脾陽虧虛者。癥見口干,眼干,關節疼痛腫脹,畏寒肢冷,體倦乏力,食少納呆,舌質淡胖,邊有齒痕,或舌暗淡,苔少或白,脈沉細。此證常見于類風濕關節炎繼發干燥綜合征者,素體脾腎陽虛,復感風寒濕邪。陽氣虧虛于內,既不能溫煦脾臟,化生水谷精微,更不能鼓動津液,輸布周身。治宜健脾益氣通陽法,使脾氣健運,氣旺則津充;陽氣通達,氣運則津流。選用健脾益氣通陽方:生黃芪 30g,桂枝、白術、炒山藥、甘草、當歸、柴胡、陳皮、穿山甲各 10g,黑附片 6g,茯苓 15g,玄參、白芍各 20g。以生黃芪、白術、茯苓、甘草、山藥,健脾益氣,化生津液;桂枝、附片溫通陽氣,助津液輸布;白芍、元參養血生津潤燥,又防桂枝、附片火熱傷陰之弊;柴胡、陳皮調暢三焦氣機,以升清降濁,使水液運行,津液上承;再配以當歸養血活血,穿山甲活血化瘀通絡。脾腎陽虛甚者,黑附片可用 10～ 15g。

2.3 健脾益氣養肺法 適用于脾肺兩虛,氣陰不足者。“脾為生氣之源,肺為主氣之樞。”或脾虛土不生金,肺因之而虛損;或肺失宣降,子病及母,則脾因之而呆滯。若脾肺之氣皆虛,則水津無以散布,不能濡潤清竅,引起口干、眼干;同時濕聚為痰,形成痰濕壅盛之證。臨床表現為口干不欲飲,氣短乏力,咳痰稀白,食欲不振,腹脹便溏,甚則面浮肢腫。舌質淡、舌苔白,脈細弱。此證常見于干燥綜合征繼發肺間質纖維化。治法宜健脾益氣養肺法,培土生金,止咳化痰。選用健脾益氣養肺方:生黃芪 30g,茯苓、丹參各 15g,白術、炒山藥、甘草、黨參、陳皮、半夏、當歸、五味子各 10g,白芍20g。以生黃芪、黨參健脾補肺,培土生金;以白術、茯苓、甘草、山藥健脾化濕;陳皮、半夏祛濕化痰;白芍、當歸、丹參養血活血潤燥;五味子養陰斂肺。加減:肺氣陰兩虛者,加麥冬 10g,沙參 15g;干咳、痰少難出、甚或咳血者,加川貝母、海蛤殼各 10g。

2.4 健脾益氣化瘀法 適用于脾氣虧虛,瘀血內阻者。癥見口眼干燥,關節刺痛,夜間加重,腮腺反復腫大,皮膚紫癜,手足雷諾現象。舌質暗,有瘀點、瘀斑,舌苔薄白,脈細澀。瘀血是干燥綜合征的致病因素之一,其作用很重要[4]。一方面“因虛致瘀”,脾氣虧虛無力鼓動血脈運行,導致瘀血停滯。另一方面“因燥致瘀”,《醫學入門》云:“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯,潤則血旺而氣液為之流通”。同時,還可以“因瘀致燥”,《血證論》云:“有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不得隨氣上升”。“瘀”與“燥”二者互為因果,導致干燥綜合征癥狀錯綜復雜,纏綿難愈,因此要注重活血化瘀。治以健脾益氣化瘀法,使脾氣健運,鼓動氣血,暢通經絡,敷布津液,即“瘀去則不渴”。選用健脾益氣化瘀方:生黃芪 30g,白芍 20g,丹參、茯苓各 15g,白術、炒山藥、甘草、當歸、穿山甲、柴胡各 10g,白芥子 6g。以生黃芪、白術、茯苓、甘草、山藥健脾益氣,化生津液;以白芍、當歸、丹參養血活血,穿山甲、白芥子活血化痰通絡;柴胡疏肝理氣,氣行則血行,津液才能上行下達。合方益氣活血化瘀,經絡暢通,津必上承,燥癥自除。加減:皮膚紫癜者,加紫草、丹皮各 10g,水牛角 30g;腮腺腫大者,加山慈菇、金銀花、夏枯草或鬼箭羽各 15g;有雷諾現象者,加水蛭或全蝎 6g,桂枝 10g。

根據從脾論治的指導思想,我們以健脾益氣為法治療干燥綜合征,進行了一系列臨床觀察,獲得很好的療效。試驗證實健脾益氣法一方面可以有效改善口干、眼干的癥狀,另一方面濾紙試驗、唾液流率、血清免疫球蛋白 (IgG、Ig A)、ESR等指標均有明顯改善[5],說明健脾益氣法還具有調節機體免疫反應、改善外分泌腺功能的作用。

[1] 蔣明.中華風濕病學 [M].北京:華夏出版社,2004:840.

[2] 中華醫學會.臨床診療指南風濕病分冊 [M].北京:人民衛生出版社,2005:40.

[3] 馬永楨.運用滋陰法治療干燥綜合征 [J].甘肅中醫,1995,8(1):13.

[4] 盧思儉.瘀血與干燥綜合征關系探討 [J].中國中醫骨傷科雜志,2009,17(11):211.

[5] 周乃玉,謝幼紅,王北.健脾益氣通陽法治療繼發性干燥綜合征 52例臨床觀察[J].北京中醫,2003,22(6):8.