肝主疏泄與運動神經元病情志的關系探討

陳金亮 黃 濤 河北醫科大學附屬以嶺醫院(石家莊 050091)

運動神經元病是一組病因未明,選擇性侵犯脊髓、腦干運動神經元、皮質錐體細胞及錐體束的進行性變性疾病。臨床表現兼有上和 /或下運動神經元受損,主要為肌無力、肌肉萎縮和錐體束征的不同組合,最終常因呼吸衰竭致死。根據臨床癥狀與體征可將其分為肌萎縮側索硬化、進行性脊肌萎縮癥、原發性側索硬化、進行性延髓麻痹等類型。本病起病隱匿,呈進行性發展,歸屬中醫“痿證”范疇。目前我院診治患者 20000余例,據資料分析以及通過臨床觀察,該病預后及其整個治療過程中都和情志有著非常密切的關系。隨著生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變,心身醫學作為一門獨立發展的學科,正日益引起世人的矚目。因此,深入挖掘情志為病學說的科學內涵,運用多學科理論知識對其進行全方位廣泛深入的研究,對疾病康復都具有極其重要的意義。

1 肝主疏泄與臟腑、經絡的關系

1.1 肝主疏泄與臟腑的關系

1.1.1 肝的疏泄有助于脾胃的運化功能。脾胃為后天之本,氣血生化之源,主運化水谷精微及運化水濕;肝的疏泄有助于脾升胃降,脾以升為健,胃以降為和,脾升胃降則中焦之氣健運無滯,水谷可正常化生精微輸送到全身各臟腑組織器官。故《素問?寶命全形論》曰:“土得木而達”。肝的疏泄有助于脾胃的運化功能還體現于膽汁的分泌與排泄,因為食物的消化吸收還要借助膽汁的分泌和排泄,膽汁是參與食物消化和吸收的“精汁”。位置上膽依附于肝,膽與肝相連,膽汁是肝之余氣化生而成。膽汁的分泌與排泄,實際上也是肝主疏泄功能的一方面,肝的疏泄正常,則膽汁能正常的分泌和排泄,有助于脾胃的運化功能。若肝失疏泄,則不僅可以影響脾胃的運化功能,而且影響膽汁的分泌與排泄,《血證論》說:“木之性主于疏泄,食氣人胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化;肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之癥,在所難免”。概括了二者的生理、病理關系。

1.1.2 肝的疏泄有助于肺的宣降。肺主氣,司呼吸,通調水道;肝為剛臟,為氣之樞,其氣以升發條達為順,肝升而肺降,升降相因,協調平衡,人體氣機升降出入有序。若肝氣失于疏泄條達,一方面直接影響肺的宣降,肺氣上逆而為咳;另一方面肝失疏泄則津液輸布障礙,停聚為痰為飲。

1.1.3 肝的疏泄利于心脈和暢,神志正常。心主血脈,五行屬火;肝藏血,貯藏與調節血量,五行屬木,木生火,肝為心之母;血脈充盈則心有所主,肝有所藏,二者相輔相成;肝主疏泄,心主神志,心肝調和,心情舒暢,血氣沖和,百病不生。《血證論》曰:“木之性主乎疏泄,肝屬木,木氣沖和調達,不致遏郁,則血脈通暢”。若肝失疏泄,則氣機不調,血脈不暢,臟腑失去濡養而發病。《明醫雜著》說:“肝氣滯則心氣乏”。

1.1.4 肝之疏泄利于腎之閉藏。《素問?六節藏象論》云:“腎者 ,主蟄 ,封藏之本 ,精之處也。”《格致余論?陽有余陰不足論》云:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”。肝藏血,腎藏精,精血可以互生;肝屬木,腎屬水,水可以生木。肝腎之間的關系極為密切,故有“肝腎同源”、“乙癸同源”之說。生理狀態下,二者相互協調、相互配合又相互制約,形成對立統一的關系,以維持機體中精、氣、血、水、神得以正常運行。精雖藏于腎,但精液的按時溢泄則有賴于肝氣疏泄條達。肝主疏泄與腎主封藏協調,則能保持男子精關藏泄有度。若肝之疏泄不及,則氣機郁結,經脈不舒,精關失啟,精不溢泄而發為強中;若肝疏泄太過,則腎精失于閉藏,精竅開泄失控,發為遺精、早泄,在女子則為月經不調、崩漏等。

1.2 肝主疏泄與經絡的關系 肝之疏泄可使十二正經的氣血流暢、通利。氣血是人體一切生命活動的基礎,十二正經的作用就是運行氣血,周學海在《讀醫隨筆》中說:“凡臟腑十二經之氣化,皆必籍肝膽之氣以鼓舞之,始能調暢而不病。”闡明了全身臟腑、十二經脈的氣化要靠肝膽之氣的鼓舞,才能維持正常的生理功能。肝之疏泄可使奇經的氣血正常的蓄積和流溢。《素問?五臟生成篇》說:“故人臥血歸于肝,”肝藏血,既可貯藏血液,又可調節血量,而《奇經八脈考》載:“蓋正經猶夫溝渠,奇經猶夫湖澤,正經之脈隆盛,則溢于奇經。”故奇經氣血的蓄積和流溢與肝主疏泄密切相關。病理上,葉天士在《臨證指南醫案》中指出:“肝腎損傷,八脈無氣”,故肝失疏泄,必然會累及奇經八脈。肝之疏泄與督脈關系密切。《靈樞?經脈》曰:“肝足厥陰之脈,起于大指叢毛之際……上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后,上入頏顙,連目系,上出額,與督脈會于巔”。說明肝經與督脈直接相通,故肝之疏泄可調暢督脈之氣血。

2 常見癥狀與肝失疏泄的關系

2.1 肌肉萎縮、無力 肝主疏泄,脾主運化,又因脾為至陰之臟,“其性善靜”,必須依賴肝的疏泄作用,中焦健運。肝失疏泄,脾運不健,肢體失去濡養,故出現肌肉萎縮;肝為“罷極之本”,主筋,脾失健運之職,故筋脈馳緩、無力。《素問?太陰陽明論》:“脾病而四肢不用,何也?歧伯曰:四肢皆稟氣于胃,而不得至經,必因于脾,乃得養也。今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉”。

2.2 肌肉跳動 肝氣條達,情志活動才能正常,氣血的運行才能通暢。情志異常對機體生理活動有著重要的影響,也在于干擾正常的氣血運行。肝的疏泄正常,則氣機調暢,氣血和調,心情就易于開朗;肝的疏泄功能減退,則肝氣郁結,久郁化火;肝的升泄太過陽氣升騰而上,則心情易于急躁,上沖入腦可致頭痛、頭暈,失眠多夢,五志過極化火,導致經絡氣血逆亂,則可致肌肉跳動明顯加重,全身肌肉消瘦加快,病情加劇發展。

2.3 咀嚼無力、吞咽困難 肝失疏泄,橫逆犯脾,脾氣不升,胃氣不降,肺失肅降,清陽不升,濁陰不降,氣機乖亂,攝納無權,肺胃通降功能失常,肺胃之氣上逆,則見兩脅脹滿,納食不馨,咀嚼無力,吞咽困難,飲食嗆咳,咳嗽等癥狀;脾主運化水液,脾開竅于口,在液為涎。脾氣虛弱,固攝失職,水液不循常道而從口中流出,則見流涎;脾主肌肉,脾氣不升,舌肌失養,則見伸舌不出,甚則舌肌萎縮。

2.4 構音不清、胸悶氣短 肺主氣,司呼吸,通調水道。脾為氣血生化之源,主運化水谷精微及運化水濕。若肝失疏泄,肺失宣降,肺主氣、司呼吸功能失職,脾失運化,脾氣不升,大氣乏源,大氣下陷,肺失其主呼吸之功能,則出現胸悶氣短,呼吸困難,構音不清;肺通調水道、脾運化水濕功能失職,津液輸布障礙,停聚為痰為飲,則出現痰多;日久肝氣郁結,氣郁化火,木火刑金,循經上行,灼傷肺津,則加重病情,出現聲低氣怯、痰多不易咳出等癥狀,甚則出現呼吸衰竭。

2.5 強哭、強笑 《靈樞?本神》說:“心氣虛則悲,實則笑不休”,《張氏醫通》:“肝木過盛,上挾心火而喜笑不休”。心主神志,在志為喜,肝調暢情志,肝氣疏泄的正常與否,直接影響著人的精神情志活動,人的精神情志變化又能影響肝的疏泄功能,因為精神情志活動,是以氣和血的正常運行為生理基礎的,而肝通過對氣機、血液等方面的調節,可以影響情志的活動。若心氣虛,肝疏泄不及,則肝氣郁結,可見心情抑郁、強哭、多疑善慮;若肝疏泄太過,則肝氣上逆,可見急躁易怒、強笑、失眠多夢。

3 運動神經元病的治療

3.1 恬忄炎虛無,精神內守 目前運動神經元病仍是世界性疑難病,因其病情兇險,預后嚴重,最后危及生命,患者常常會產生恐懼、驚恐、焦慮、煩躁等不良情緒。這些不良情緒又會進一步加速病情的發展,病情的進一步加重使患者更加恐懼、驚恐、焦慮、煩躁等。這樣就形成了一種惡性循環,臨床表現為“肉跳心驚”與“心驚肉跳”互為因果,惡性循環。因此我們要充分認識到肝主疏泄在本病中的重要性,在治療過程中,要讓患者把“恬忄炎虛無,精神內守”做為治療養生的原則。《素問?上古天真論》曰:“恬忄炎虛邪賊風避之有時,虛無真氣從之,精神內守,病安從來。”這段話明確地告訴我們:在外注意避免四時邪氣的侵擾,在內則重視精神調攝,胸襟合于宇宙虛空,處事樂觀、豁達、中道,保持精神的寧靜淡泊,沒有雜念,人體內的真氣(正氣、元氣)就會調暢;精神內守而不耗散,情志平和而不偏頗,身心就會很健康而不容易得病。

3.2 治療原則及用藥 現代醫學認為運動神經元病在病理上為涉及到脊髓、腦干運動神經元、皮質錐體細胞及錐體束的變性,其病變部位與中醫的督脈是相吻合的。《難經?二十八難》:“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風府,入屬于腦。”故本病的病位在督脈。根據本病的轉歸,對本病的治療,我們查閱了大量文獻,借鑒傳統中醫治療痿證的理論和用藥經驗,結合現代醫學對本病的認識,提出從奇經論治,結合五臟分證,三焦分治的治療原則,并且在治療過程中強調肝主疏泄的重要性,密切聯系臟腑與奇經。采用棗連安神散治療運動神經元病患者所見肌肉跳動、精神抑郁、緊張焦慮、失眠多夢等癥。該制劑由柴胡、枳殼、梔子、合歡花、香附、酸棗仁、黃連、郁金、川芎、大黃等組成,方中柴胡、黃連為主藥,柴胡疏肝解郁,黃連清心火以安神;酸棗仁養血安神,合歡花助酸棗仁養血安神;枳殼理氣行滯,川芎活血化瘀,行氣止痛,香附疏肝解郁,梔子、大黃助黃連清心安神。諸藥共用具有疏肝解郁安神之功效。現代醫學認為,腦內單胺類神經遞質是調節機體情緒、行為狀態、精神活動的重要物質。有關中樞單胺類遞質與肝郁證之間的關系越來越受到關注。研究發現肝郁模型大鼠腦組織中去甲腎上腺素(NA)含量明顯降低、5-羥色胺 (5-HT)顯著增加[1,2]。我們采用扶元起萎、養榮生肌、疏肝解郁之法,形成了獨特理論與用藥規律,臨床取得了較為滿意的療效。

[1] 毛海燕,葉林,葉向榮.肝郁證大鼠中樞神經遞質變化的觀察.福建中醫藥,2002,33(4):17.

[2] 高蕭楓,秦雪梅,王明軍.逍遙散和柴胡對慢性束縛應激肝郁模型大鼠腦內單胺類神經遞質的影響.中藥藥理與臨床,2005,21(2):6-7.