解毒通絡扶正法辨治 IgA腎病初探

吳永君 陜西省漢中市略陽鐵路醫院中醫科(略陽 724300)

Ig A腎病屬于中醫學的“尿血”、“腰痛”、“虛勞”等范疇。筆者用解毒通絡、益氣扶正法辨證施治 Ig A腎病,收到較好療效。現就其病因病機及辨證施治的基本思路介紹如下。

1.病因病機 1.1 謹守“邪之所湊,其氣必虛”血尿是 Ig A腎病的主要臨床表現之一,中醫將其歸于“尿血”的范疇。現代醫學解剖、生理學的腎臟,是由動、靜脈血管和毛細血管網組成的腎小球構成。筆者認為Ig A腎病血尿屬中醫絡病范疇,病位在腎絡,其初期病因病機為:由于稟賦或體質等原因,脾肺氣弱、衛表藩籬不固,易受六淫外邪侵襲,導致外感風、寒、濕、熱等六淫毒邪侵犯衛表,毒邪聚于口鼻、咽喉諸竅循少陰腎經下行直中腎臟,是 Ig A腎病發病的起因及外在誘因,同時也是 Ig A腎病反復受邪、發作加重的重要因素;正氣不足是導致 Ig A腎病患者發病的內因,正所謂“邪之所湊,其氣必虛”。

1.2 明辨急性期毒邪標實,邪瘀交阻為患 筆者對已故趙紹琴教授在腎病的臨床辨治心得“慢性腎病非虛論”頗為認同[1]。趙師認為:古代中醫所謂“腎主虛”是限定于腎主生殖、生長發育而言,現代醫學的腎臟是身體的泌尿器官。所說的慢性腎炎、慢性腎衰屬于泌尿系統疾病,腎臟是腎系疾病中主要的受累器官,不是生殖、生長發育方面的疾病,二者不能等同。而 IgA腎病發病往往由外邪內侵或由其它途徑反復感染,毒邪壅阻、直中腎臟,久留不去,內迫營血分,形成腎臟營血分伏邪,氣滯血瘀,邪氣郁久化熱,毒邪、瘀血阻滯經絡或灼傷腎臟絡脈,形成精微物質外漏,表現為血尿、蛋白尿等血熱妄行之癥。其病理演變過程應是:六淫毒邪先傷人,濕熱等毒邪瘀阻腎臟脈絡傷及血絡,因先邪實而精氣外泄后致正漸虛。故本病急性期及前期屬邪實證 ,多瘀、熱 ,而非虛證。

Ig A腎病纏綿難愈、病程較長是其臨床特點,本病初期六淫外邪、濕毒或濕熱等毒邪熾盛傷腎,毒邪壅阻腎臟血絡,氣滯血瘀,熱毒迫血妄行,致精微外泄,出現血尿、蛋白尿。因反復發病或失治、誤治等因素進入疾病慢性期,較長時間精微外泄致精氣暗耗,導致的氣陰虧損實屬必然;同時邪擾臟腑致功能失調,尤其是脾腎不足,脾虛失其統攝,腎虛失其封藏,精血或精微物質從尿中漏出加劇,是導致本病慢性期血尿或蛋白尿的病理基礎。

1.3 氣滯血瘀,腎絡瘀阻是 Ig A腎病病理基礎濕濁、濕熱、瘀血是 IgA腎病發病后的主要病理產物,IgA腎病臨床多見血瘀癥狀,血瘀貫穿于 Ig A腎病的整個病程中,并不斷地加重腎臟的損害。IgA腎病病程較長,隨著疾病的發展而精氣耗傷,久病必虛,虛不運血,導致血瘀,瘀血阻絡,血不循經以致血尿經久不愈,離經之血則為瘀血。瘀血久則形成微癥瘕、微積聚即微血栓,致腎之脈絡失榮、失養、閉阻,而致使腎小球、腎小管纖維化、硬化,這一病理過程與現代醫學對本病的腎小球細胞外基質增生以及腎小球硬化、腎小管纖維化等病理改變認識是一致的。現代醫學研究已證實自身免疫反應和血凝障礙是 Ig A腎病發病機制中的兩大重要因素[2],也支持血瘀在 Ig A腎病發病機制中的重要作用。

1.4 慢性期以氣陰虛為本,毒邪瘀阻絡脈為標在 IgA腎病血尿的發生和發展過程中,稟賦不足,體質氣陰不足是疾病發生前的始動內因;六淫、濕熱、毒瘀是腎臟炎性改變,疾病發生、復發、病情惡化的主要病理因素。在毒邪、瘀血閉阻腎臟絡脈的同時,腎臟也失于氣血灌注、滋養,是貫穿疾病變化、發展的病理改變,也是腎臟慢性期氣陰虧虛[2]的病理形態學基礎。本病慢性期為本虛標實之證,毒邪、瘀血相互依存為患,壅阻腎臟脈絡貫穿疾病發展始終,從而導致本病難治,慢性期纏綿難愈、病程較長的臨床特點。

2 辨證施治 2.1 急性期 本病初期是因氣虛衛表失固,外邪襲表,直中腎臟,腎臟脈絡受傷、毒邪瘀阻出現尿血為標的病理機制,故本病初期以邪實為特點,祛邪同時也須兼顧益氣扶正。初期治療應以益氣解毒,化瘀通絡法為宜。方用自擬玉屏六草飲基本方(益母草、茜草、敗醬草、魚腥草、白花蛇舌草、旱蓮草、白茅根、荊芥炭、防風、僵蠶、蟬蛻、川芎、紅花、廣地龍、土茯苓、生苡仁、白術、黃芪)加減。

2.2 慢性期 本病中后期痰濕、濁、瘀、熱邪等病理產物不能及時化解,壅積體內,郁久化生毒邪壅阻于腎,毒邪損傷腎絡,繼而傷及腎氣,腎絡氣滯血瘀加重,腎氣虧損愈甚,形成腎虧→腎絡瘀阻→毒邪壅盛→腎氣陰虧損愈甚→腎絡瘀阻愈甚的惡性循環狀態。針對本病慢性期以氣陰虛為本,絡脈瘀阻為標的病理機制,故化瘀通絡法應貫穿本期疾病治療始終。本病中后期的治療應以解毒化瘀,益腎養陰為宜。氣陰虧虛明顯者方用自擬玉屏六草飲基本方合二至丸加減;氣陽虧虛明顯者合水陸二仙丹加減。飲食調養,忌食高蛋白質飲食,適當活動,宜動不宜靜。

3 典型病例 患兒張某,男性,6歲。 2006年 6月,經人介紹來我院中醫腎病門診診治。其祖父代述:患兒于 2005年 10月因上感發熱經治療緩解后,出現肉眼血尿,在當地縣醫院以腎炎住院治療月余,用藥不詳,血尿癥狀未能緩解,后轉院至第四軍醫大學腎內科住院治療,并進行腎穿刺病理檢查,診斷為 Ig A腎病(LeeⅢ型)。采用強的松、曉悉、潘生丁、依鈉普利等藥物治療一月余,患者帶以上藥物自行出院服藥至患者來診時呈:滿月臉、水牛肩,眼瞼、雙下肢微腫,按之稍有凹陷,納呆,咽干,疲乏無力,手足心熱,動則汗出,易于反復傷風感冒,小便多泡沫,大便略干,舌質黯,體胖大有齒痕體,苔薄黃膩,脈濡略數,否認既往過敏史;尿常規檢查示:BLD(+++)、PRO(++),鏡檢見:RBC 10～15個 /HP。患者體質較弱、衛氣不固,致反復外感,毒邪直中腎臟,濕熱壅阻中下焦,損傷腎臟絡脈,腎臟絡脈瘀阻不通,血液不循常道溢于絡脈之外而有血尿;脾臟運化水濕、水谷之精微功能失調,腎氣虛精微失于固攝,從尿中漏出,而見血尿、蛋白尿。患兒曾用激素等西藥治療數月后撤減,中醫辨證屬尿血證,慢性期氣陰兩虛型。治療宜以祛邪扶正并舉,解毒通絡、益氣養陰為法,方用自擬玉屏六草飲(益母草、茜草、敗醬草、魚腥草、白花蛇舌草、旱蓮草、白茅根、荊芥炭、防風、僵蠶、蟬蛻、川芎、紅花、廣地龍、土茯苓、生苡仁、黃芪、白術、女貞子、五味子、淫羊藿、芡實、金櫻子)加減月余,諸癥遞次減輕,血尿、蛋白尿逐步消失,痊愈。

[1] 趙紹琴主編.趙紹琴臨床經驗輯要[M].北京:中國醫藥科技出版社,2001:68-75.105-107.

[2] 方春仙,馬紅珍.李學銘論腎病與瘀血 [J].中國中西醫結合腎病雜志.2008.9(8):662-663.

[3] 余仁歡.聶莉芳教授治療 IgA腎病的經驗 [J].中國中西醫結合腎病雜志.2007.8(1):4-5.