18F-FDGPET/CT在診斷肺癌治療后復發和轉移中的價值

中國武警部隊上海腫瘤放射診療中心(上海 201103)孫海輝 邱書王君 王家強 喬智紅

肺癌經手術、放療、化療后是否有殘留、復發和轉移,對于判斷治療效果及預后及時采取治療措施以提高患者的生存率是十分重要的。傳統的檢查方法是胸X線片、B超、CT和 MRI,但他們很難發現早期復發或轉移灶,對于術后疤痕組織,放射治療后損傷,組織與復發組織的鑒別非常困難。PET/CT融合了功能性影像與解剖學影像的信息,提高了腫瘤診斷的準確性。為研究 PET/CT在肺癌治療后復發和轉移的價值,我們對 60例治療后肺癌患者18F-FDGPET/CT顯像結果進行回顧性分析,現報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 60例治療后肺癌患者,其中男 46例,女 14例,年齡 35～ 68歲,平均 54歲。手術治療 28例,手術治療后放療 5例,手術治療后化療 8例,單純化療 12例,單純放療 7例。全部病例經病理組織學或細胞學檢查證實為肺癌,轉移診斷經病理組織學和(或 )經 B超、CT、 MRI、骨掃描顯像影像學檢查 ,經臨床隨訪而確立。其中鱗癌 30例,腺癌 18例,腺鱗癌 6例,小細胞癌 2例,支氣管肺泡癌 3例,大細胞癌 1例。

2 PET/CT檢查

2.1 儀器和顯像劑 PET/CT儀器為美國 GE公司生產 Discover ST PET/CT;PET探測器為 24環 BGO晶體,橫斷層中心分辨率為 4.8mm,軸向分辨率為 4.0mm;CT為四排螺旋 CT。顯像劑為18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG),由復旦大學華山醫院 PET中心和上海科興公司提供,放射化學純度＞95%。

2.2 患者準備 患者空腹 4～ 6h以上,確定血糖 ＜5.8mmol/L后,靜脈注射18F-FDG,劑量為 0.12mci/kg,注射后休 息 45～ 60min,排尿后行 全身PET/CT檢查,期間囑患者飲 500～ 1500ML純凈水。

2.3 顯像方法 先行螺旋 CT掃描,掃描電壓140kV,電流 200mA,范圍從顱頂至股骨上段,再進行PET發射掃描,采用 2D模式,每個床位采集 3min,共采集 5～ 7個床位,采集結束后將數據傳至 Xeleris工作站進行圖像融合和圖像重建,分別得到全身冠狀、矢狀、橫斷面的 CT、PET及 PET/CT融合圖像。

2.4 圖像分析 圖像由兩位以上有經驗的PET/CT中心專職醫師閱片,觀察 CT圖像病灶大小、部位、形態特征、數目;PET圖像病灶 FDGPET的放射性分布,SUV值的大小,最大 SUV值＞2.5認為是惡性;PET/CT定性標準是綜合 CT與 PET的表現,結合臨床病史,確定惡性診斷。

結 果

本組 60例患者中,PET/CT共發現復發 8例,轉移 16例,轉移灶 57個,其中淋巴轉移 40個,肺轉移灶3個,骨轉移灶 4個,腎上腺轉移灶 4個,腦轉移 2個,肝轉移灶 1個,胸膜轉移灶 2個,心包轉移灶 1個。PET/CT與病理及臨床隨訪結果比較診斷的準確率為 95.6%(65/68)。同期常規 CT共發現復發 2例,轉移 10例,轉移灶 46個,其中淋巴轉移 36個,肺轉移灶3個,腎上腺轉移灶 2個,腦轉移 2個,骨轉移灶 2個,心包轉移灶 1個,常規 CT與病理及臨床隨訪結果比較診斷準確率為 70.6%(48/68)。PET/CT與常規 CT診斷準確率相比較有極顯著性差異(P＜0.01)。

討 論

肺癌經過手術治療后可導致正常結構移位,局部疤痕形成,放射治療后可引起照射區域或周圍組織水腫,使正常解剖結構紊亂,并且放化療后腫瘤的代謝變化早于形態學改變,而早期腫瘤體積縮小又常被治療后水腫所掩蓋,從而限制 CT、M RI影像檢查對腫瘤有無復發的診斷價值。本組病例中,PET/CT發現 16例復發病灶,而常規 CT僅發現 10例復發病灶。不同類型的惡性腫瘤,葡萄糖利用率為正常或疤痕組織 10倍以上,PET利用腫瘤組織葡萄糖代謝旺盛,壞死纖維化組織葡萄糖代謝極低甚至沒有的特點,能較好地進行鑒別,但是定位能力有限。PET/CT可借助 CT提供良好形態學特征,同時結合病灶代謝特征進行準確鑒別。Keidarz等[1]報道了 PET/CT診斷 NSCLC復發的敏感性和特異性為 96%,82%,而 CT為 96%,53%。

肺癌容易較早發生轉移,主要途徑是通過淋巴道和血運轉移,最常見的是肺門淋巴結和縱隔淋巴結轉移,有無淋巴結轉移是確定肺癌再分期,決定治療方案和推測預后的重要因素。常規 CT依據淋巴結的大小來判斷淋巴轉移情況,其判斷標準是淋巴短徑＞1cm。結果發現其假陽性及假陰性率較高,即正常大小淋巴結可能已經轉移,而腫大淋巴結可能是某些良性原因所致[2]。 PET/CT能夠靈敏地檢查直徑 ＜1cm淋巴結轉移灶,本組研究病例發現 6例淋巴結直徑 ＜1cm.。PET/CT既可以從分子代謝功能判斷淋巴結轉移情況,又可以利用 CT解剖定位功能兩者圖像融合,從而更加準確判斷較小淋巴結轉移。但是,PET/CT還存在一定的假陰性,對于直徑 ＜0.5cm的淋巴結,與其自身分辨率有關。同時也可發現假陽性,本組病例中出現2枚直徑＞1cm的淋巴結,經穿刺活檢病理證實 1枚為結核,1枚為炎性淋巴結。

PET/CT一次檢查可完成全身三維成像,其對肺癌治療后遠處轉移較傳統分段檢查的優越性是顯而易見的,不僅能發現遠處轉移病灶而且能鑒別其性質即是否轉移[3]。準確判斷有無轉移對肺癌患者的治療及預后有相當重要性,肺癌轉移部位主要集中于肺、骨、腦、腎上腺、和肝臟等。對肺內轉移灶,特別直徑 ＜1.0cm的小病灶,多數肺小轉移灶 PET不濃聚或輕度濃聚,加上 PET空間分辨率低,PET檢出明顯低于 CT。而 PET/CT中多排螺旋 CT掃描可彌補這一缺陷。本組病例中 PET/CT和 CT均檢出肺內轉移灶 100%(3/3)。由于腎上腺轉移與良性腺癌表現有重疊,常規強化 CT所發現的腎上腺占位很難明顯診斷。行 PET/CT檢查,正常腎上腺組織攝取18F-FDGPET/CT量很少,正常不顯影,而腎上腺惡性腫瘤攝取18FFDGPET/CT明顯增高,從代謝角度為是否轉移提供有力證據。本組病例 PET/CT發現 4個腎上腺轉移灶,CT僅發現 2個。在腦轉移方面,因正常腦部生理攝取高,當轉移灶較小或代謝率時候,PET表現為局限性低代謝,而缺乏特異性,故存在一定假陰性。骨轉移灶方面,特別是骨轉移灶密度未發生改變時,PET顯像即可出現 FDG代謝增高,PET/CT明顯優于CT,本組病例中出現 2例。肝轉移灶檢出方面,本組出現 1例,PET/CT檢查,CT未能發現。

PET/CT對肺癌的重要優勢在于鑒別治療后疤痕與肺癌復發,縱隔淋巴結轉移及遠處臟器轉移,可提高其診斷敏感性和準確性。 Akhurst[4]報道 365例NSCL患者經過多種治療后,FDGPET顯像判斷治療后原發灶殘留復發的陽性預測值為 98%,對遠處轉移灶靈敏度達 100%。但是,如果放療后短期內即行PET/CT檢查,由于放射肺炎或腫瘤壞死組織中吞噬細胞糖酵解影像,可能出現假陽性。因此,PET/CT檢查最好是治療后間隔 2～3個月再接受檢查,同時我們認為對于肺癌治療后復發和轉移的診斷,還需要結合臨床檢查,治療方式,治療后間隔時間,增強 CT、MRI等檢查,綜合分析才能提高診斷的準確性。

[1]Keidar Z,Haim N,Guralink L,et al.PET/CT using18F-FDG in suspected lung cancer recurrence:diagnostic value and impact on patient management[J].Nucl Med,2004,45(10):1640-1646.

[2]Kim BT,Lee KS,Shim SS,et al.Stage T1non-small cell lung cancer preoperative mediastinal nodal staging with integrated FDG PET/CT aprospective study[J].Radiology,2006,241(2):501.

[3]Cerfolio RJ,Ojha B,Bryant AS,et al.The accuracy of integrated PET/CT compared with dedicated PET alone for the staging of patients with nonsmall cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg,2004,78(3):1017-1023.

[4]Akhurst T.Lessons from the old masters:pragmatism or parity FDG PET SUV serum glucose and prediction of nodal status in non-small cell lung cancer. J Surg Oncol,2006,94(7):607.