垂體腺瘤卒中的研究進(jìn)展

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科(宜昌 443003)邢細(xì)紅 吳勝梅 綜述 王雄偉 審校

1898年 Bailey首次報(bào)道了 1例垂體腺瘤合并出血的病例,1905年 Bleibtren又報(bào)道了 1例肢端肥大癥合并垂體出血的尸解病例,直到 1950年 Brougham等對已報(bào)道的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)總結(jié),才將此綜合癥命名為垂體卒中,是由于垂體腺瘤突然出血或梗死所引起,以突發(fā)頭痛,視覺障礙 ,視野缺損,眼外肌麻痹和意識障礙為特征的一組臨床綜合征。

1 垂體腺瘤卒中發(fā)生情況 目前由于垂體腺瘤卒中分型標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一,沒有大宗病例的統(tǒng)計(jì),其發(fā)病率報(bào)道不一。Shamim等報(bào)道為 12%[1],Xing等報(bào)道為 4.9%[2],Sheehan等報(bào)道在 70歲以上垂體腺瘤患者發(fā)生卒中的為 12%[3]。李家亮等報(bào)道亞臨床垂體腺瘤卒中 (Subclinical pituitary adenoma apoplexy,SPAA)發(fā)病率較高為 16.3%(泌乳素腺瘤最多見,占56.2%)[4]。關(guān)于哪種類型垂體腺瘤易發(fā)生卒中意見尚不一致。王世波等報(bào)道無功能性垂體腺瘤卒中達(dá) 52%,在女性中為 39.5%[5,6]。李家亮等報(bào)道在急性垂體腺瘤卒中無功能性垂體腺瘤最多見 ,占 65.7%[7]。

2 垂體腺瘤卒中的分型 垂體腺瘤卒中分型到目前沒有統(tǒng)一的分法,不同學(xué)者按不同標(biāo)準(zhǔn)有不同的分法。王任直等將垂體腺瘤卒中分為四型:爆發(fā)性垂體腺瘤卒中(I型),急性垂體腺瘤卒中(II型),亞急性垂體腺瘤卒中 (III型),慢性垂體腺瘤卒中(IV型),對于 III,IV型垂體腺瘤卒中因其臨床表現(xiàn)多不典型或缺如又稱為 SPAA[8]。

最近學(xué)者提出以下分型:Lubina等根據(jù)垂體腺瘤卒中的臨床表現(xiàn)分為急性型,亞急性型及寂靜型[9]。Lin等根據(jù)垂體腺卒中的臨床特點(diǎn)分為 3等級:I級:僅有急性頭痛和或內(nèi)分泌紊亂;II級:I級和顱神經(jīng)缺失的癥狀 [視力改變和(或)眼震 ];III級:有 I級和 II級癥狀和意識清醒水平下降[10]。魏新亭等結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)將垂體腺瘤卒中分為完全性和不完全性[11]。張華楸等又根據(jù)卒中在 M RI上的表現(xiàn)分為以下幾個類型(1)中央型:卒中部位位于腫瘤中央,腫瘤周圍組織完整,手術(shù)多在切除部分腫瘤組織后發(fā)現(xiàn)陳舊性血塊或壞死囊變的液體。(2)周圍型:卒中部位位于腫瘤周邊。 (3)不規(guī)則型:有多處出血或壞死,在腫瘤中散在分布或卒中部分較大形態(tài)不規(guī)則。(4)全瘤型:整個垂體腺瘤表現(xiàn)為出血卒中,M RI中腫瘤或正常垂體顯示不明顯,手術(shù)和病檢中也未發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤[12]。

3 垂體腺瘤卒中的臨床表現(xiàn) 垂體腺瘤卒中的臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤的擴(kuò)展方向、出血速度、出血量、壓迫周圍神經(jīng)的程度及垂體破壞多少,不同類型有不同表現(xiàn),Shamim等報(bào)道 60%的患者出現(xiàn)頭痛或視覺障礙[1]。張華楸等依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及 M RI和(或)CT檢查的影像學(xué)表現(xiàn)分為急性垂體腺瘤卒中,表現(xiàn)為突發(fā)頭痛,視力急劇下降甚至失明,眼肌麻痹等[12]。John等報(bào)道:頭痛是急性垂體腺瘤卒中最常見的臨床癥狀,其次是視覺障礙,再次為眼肌麻痹 ,惡心嘔吐[6,13]。

SPAA腫瘤出血較為緩慢,臨床上除內(nèi)分泌功能紊亂,視力下降,視野缺損等垂體腺瘤的癥狀外,可有突發(fā)頭痛,短期視力快速下降,視野缺損,眼肌麻痹等[12]。沙 成等認(rèn)為 SPAA無典型垂體腺瘤卒中發(fā)作癥候群,主要表現(xiàn)為:①慢性頭痛;②視力減退;③視野改變;④內(nèi)分泌異常及有垂體腺瘤史,無腦膜刺激征或意識障礙等[14]。慢性垂體腺瘤卒中臨床上除原有垂體腺瘤的癥狀外,無特殊臨床表現(xiàn)[12]。

4 垂體腺瘤卒中的原因 垂體腺瘤卒中的發(fā)病機(jī)理至今還不十分清楚,多數(shù)學(xué)者提出以下理論:①垂體腺瘤生長過快,導(dǎo)致其血液供應(yīng)不足 ,從而引起腫瘤缺血壞死繼而出血;②由于腫瘤體積增大將垂體上動脈和漏斗擠壓于鞍膈孔導(dǎo)致供血不足而缺血壞死,出血;③垂體腺瘤血管豐富,形成不規(guī)則血竇,血竇壁薄,腫瘤體積增大引起局部壓力增高從而導(dǎo)致局部血管破裂出血,電鏡下觀察這些血管的基底膜呈節(jié)段狀或碎片狀,表現(xiàn)為不完全成熟的特征,可能是卒中的內(nèi)在因素[4,8,14,15]。

對于垂體腺瘤卒中原因在分子水平上的研究很少。韓韜等最新報(bào)道:垂體瘤轉(zhuǎn)化基因 (PTTG)和增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)等調(diào)節(jié)因子在垂體腺瘤中表達(dá)失衡是垂體腺瘤瘤內(nèi)出血發(fā)生卒中的重要成因,但還需大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)這一觀點(diǎn),發(fā)生卒中組腫瘤中侵襲性發(fā)生率明顯高于非卒中組[15]。王世波等認(rèn)為垂體腺瘤卒中形成是與其生物學(xué)特征相關(guān),侵襲腫瘤更容易形成卒中,發(fā)生卒中腫瘤中侵襲性垂體腺瘤占 58%[5]。

5 垂體腺瘤卒中的誘因及危險因素 垂體腺瘤卒中大多數(shù)是自發(fā)性的,也可以由某些因素誘發(fā)垂體腺瘤卒中,最近研究認(rèn)為高血壓和糖尿病是垂體腺瘤卒中的主要誘因。李家亮等報(bào)道在急性垂體腺瘤卒中患者中有誘發(fā)因素者占 37%,最多見為高血壓占 20%,其次為糖尿病占 17%,同時有高血壓和糖尿病者占 11%。而在亞臨床垂體腺瘤卒中有誘發(fā)因素者占 22.3%,最多見為高血壓 6%,其次為糖尿病 4%,再次為垂體區(qū)放射治療占 3%,服用溴隱亭占 2%[4,7]。

有些因素可影響到垂體腺瘤卒中,如垂體腺瘤大小、病程、垂體腺瘤類型等,但目前研究較少。王世波等利用 Logistic多元回歸分析垂體腺瘤卒中生物學(xué)危險因素表明:垂體腺瘤大小,病程,早期視力視野變化以及無功能腺瘤依次影響垂體腺瘤卒中的發(fā)生。在女性中影響垂體腺瘤卒中的危險因素按 OR值大小依次為:早期視力視野改變,病程,垂體腺瘤大小,無功能腺瘤[5,6]。

6 垂體腺瘤卒中的診斷 有鞍內(nèi)腫瘤癥狀并伴有或不伴有向鞍上伸展的癥狀;突然頭痛,常常合并嘔吐和腦膜刺激征;突然視力惡化;眼外肌麻痹等是公認(rèn)的垂體腺瘤卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),但由于垂體腺瘤卒中的臨床表現(xiàn)受多種因素的影響,最近多數(shù)學(xué)者[4,6,8,11]認(rèn)為典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合頭顱 CT和頭顱 M AI就可以作出明確診斷。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在垂體腺瘤卒中診斷中頭顱 M AI優(yōu)于頭顱CT,頭顱 M RI是診斷垂體腺瘤卒中的最佳手段。李家亮等認(rèn)為:頭顱 M RI較頭顱 CT要敏感,準(zhǔn)確率更高,診斷急性垂體腺瘤卒中分別是為 90%和 26%,在診斷 SPAA時分別為 87%和 26%[4,7]。張華楸等也認(rèn)為頭顱 MRI與頭顱 CT相比能清楚顯示出血或梗死灶以及毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系,對于確診疾病,判斷預(yù)后,掌握手術(shù)適應(yīng)證及避免手術(shù)損傷,以及對 SPAA的診斷,及指導(dǎo)早期手術(shù)治療,提高臨床療效和預(yù)后幫助很大[12,14]。Semple等報(bào)道 M RI還有助于對大部分垂體腺瘤卒中的病理類型做出準(zhǔn)確的預(yù)測[16]。Xing等報(bào)道垂體冠狀位增強(qiáng) M RI對于隱匿性促腎上腺皮質(zhì)激素微腺瘤的術(shù)前定位有很大幫助,對于隱匿性促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤診斷準(zhǔn)確率為 84.6%[2]。但對于高度懷疑是鞍內(nèi)動脈瘤的患者應(yīng)作全腦血管造影檢查(DSA)。

關(guān)于垂體腺瘤卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),一是:急性垂體腺瘤卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8,9]:①病程中有突發(fā)頭痛惡心嘔吐和(或)視覺障礙,眼外肌麻痹和意識改變等病史;②CT和(或)M RI檢查提示垂體腫瘤,密度和 (或 )信號不均勻;③術(shù)中證實(shí)垂體瘤內(nèi)有陳舊性出血。二是關(guān)于 SPAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]:①病程中除原有垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)外,無急性垂體腺瘤卒中病史;②CT和(或 )M RI檢查提示垂體腫瘤,密度和(或)信號不均勻;③術(shù)中證實(shí)垂體瘤內(nèi)有陳舊性出血。

7 垂體腺瘤卒中的治療 主要有藥物治療、手術(shù)治療和放射治療,不同的類型有不同的治療。對于垂體腺瘤卒中的保守治療與手術(shù)治療,手術(shù)時機(jī)和術(shù)后放療等問題仍有爭議。

目前對于垂體腺瘤卒中的手術(shù)治療 ,多數(shù)學(xué)者[4,6,14,17]都主張采用經(jīng)鼻蝶入路顯微手術(shù)治療,一致認(rèn)為該手術(shù)方式既不牽拉腦組織又不影響視交叉的血供,操作簡單,并發(fā)癥少。Dubuisson等認(rèn)為經(jīng)鼻蝶手術(shù)不僅可以使視力 ,視野改善 ,降低卒中的致殘率和病死率,而且還可以使卒中后垂體功能改善[18]。SPAA經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)組后視力恢復(fù)正常率及改善率均明顯高于開顱手術(shù)組(P＜0.05)[4]。但垂體腺瘤卒中經(jīng)鼻蝶入路顯微手術(shù)治療時,手術(shù)視野暴露不夠充分。解剖學(xué)研究已證實(shí),內(nèi)窺鏡提供的手術(shù)暴露優(yōu)于手術(shù)顯微鏡,有了內(nèi)窺鏡的輔助,手術(shù)顯微鏡直線管狀視野下無法看到的盲區(qū)得以克服[19]。馬林等報(bào)道導(dǎo)航下內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療急性垂體腺瘤卒中,手術(shù)定位準(zhǔn)確,擴(kuò)大了手術(shù)視野,手術(shù)安全及提高了腫瘤全切率,是處理急性垂體腺瘤卒中的理想手術(shù)方法[20]。導(dǎo)航下內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻蝶手術(shù)可能是垂體腺瘤手術(shù)治療的一種最新有效的理想方法。只有在腫瘤巨大且波及鞍上、鞍旁、或向額、顳部侵襲擴(kuò)展或蝶竇發(fā)育不良者才采取額下或翼點(diǎn)入路,最大限度的切除腫瘤,但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高。

8 展 望 至今對于垂體腺瘤卒中沒有統(tǒng)一的臨床分型,給統(tǒng)計(jì)垂體腺瘤卒中的發(fā)病率、制定合理的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)帶來了一定的困難,需要繼續(xù)研究制定統(tǒng)一的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)。對于垂體腺瘤卒中原因的研究較少,在基礎(chǔ)方面的研究更是相當(dāng)少,隨著垂體腺瘤卒中原因在分子水平上的研究,將有望從分子水平去解釋垂體腺瘤卒中的發(fā)生機(jī)制。對于垂體腺瘤的治療存在的爭議問題還沒有一致意見,需要繼續(xù)研究,但隨著顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡、導(dǎo)航技術(shù)等在垂體腺瘤組中手術(shù)治療的應(yīng)用成熟,手術(shù)治療將會是垂體腺瘤卒中的主要治療方法。

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