骨科高價值植入材料采購管理存在的主要問題及應對措施

劉立平

骨科高值植入材料品種較多[1]，加之生產的技術工藝與產品質量管控水平參差不齊，新材料新品種不斷涌現，給醫院采購管理帶來了諸多困難。盡管醫院需求量較大[2]，有的每年使用超過千萬元以上，但都沒能像藥材采購那樣建立上級招標采購或區域聯合采購機制，基本上是醫院自行采購管理。如何規范采購管理行為，降低采購成本，減輕患者負擔，降低醫療風險，成為醫院面臨的一個現實課題。筆者結合工作實踐，就改進骨科高值植入材料采購管理、推進醫院科學發展進行探討。

1 當前采購管理模式及其主要弊端

筆者通過對多家軍地醫院調查，目前對骨科高值植入材料采購管理主要有以下幾種模式：一是區域聯合集中招標采購，中標供應商與各醫院分別簽訂供貨合同。由于這一模式需要由具備組織協調能力的上級統一實施，目前只有少數地區和醫院實行。二是各醫院自行組織招標采購或競爭性談判，數家供應商同時供貨。這是目前通行做法，具體管理措施各醫院又不盡相同。三是由科室甚至醫務人員與供應商聯系

[3]，供應商直接參與材料選型和甚至跟臺手術，醫院記賬后結算。這種采購管理模式不很普遍，往往在高值植入材料采購使用的初期或被邀請的手術專家推薦，醫療風險較大。除第一種模式外，其它兩種采購管理模式存在的弊端主要包括：

1.1 多家供應商同時供貨，在帶來服務與價格競爭的同時，不同程度的存在不正當競爭，給監督管理帶來一定困度 供應商的趨利本能，決定了其必然采取各種手段增加銷售額，主動接近拉攏醫務人員，甚至不惜采取商業賄賂的手段[4]。由此，不顧患者經濟承受能力而過度醫療、不按適應證合理選擇治療方式等現象難以杜絕。

1.2 醫務人員與供應商關系密切，礙于情面甚至成為利益伙伴，往往使規章制度約束乏力，醫療安全隱患增加 通過病歷回顧性調查發現，材料出入庫手續不全、記錄不準確甚至不做記錄、未與患者簽訂協議書、《產品合格證》沒有粘貼到病歷上的現象都不同程度地存在，有的甚至以次充好，一旦出現醫療糾紛，常因不能落實舉證倒置而處于被動。

1.3 醫院在與供應商簽訂合同時，注重產品質量、價格、售后服務條款，而對其行為約束、風險分擔則顯不足，醫院利益有待進一步維護 醫院采取措施加強管理，供應商則繼續采取隱蔽或半隱蔽手段搞“促銷”，使醫院執行力打了折扣；一旦出現諸如因材料斷裂引發糾紛，則全部由醫院處理埋單。盡管合同條款有約定，但缺乏具體配套措施，條款形同虛設。

2 采購管理面對的內外條件

選擇骨科高值植入材料采購管理模式，應根據醫院內外部環境條件合理確定。

2.1 國家醫藥衛生體制改革正在加緊實施，規范醫療行為、維護患者健康權益乃基本遵循 中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確：“堅持以人為本，把維護人們健康權益放在第一位”；提出“加強醫用耗材及植（介）入類醫療器械流通和使用環節價格的控制和管理。”《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》明確，規范醫院“臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為”。這些，都是醫院骨科高值植入材料采購管理的基本遵循和管理依據，尤其是在國家出臺具體政策措施前，醫院要加大改革與管理力度，抓好“窗口期”的醫療服務行為規范，為將來實現與新醫改政策體制平滑對接奠定基礎。

2.2 骨科高值植入材料品種較多，使較大規模的集中招標采購難以組織 按臨床使用分類，骨科高值植入材料大致可分為板、釘、針、關節、脊柱等十多類[5]。各類之中又有使用材質的區別、規格型號的差異、國產進口的不同，再加上各生產企業專利產品與專利技術的存在，使骨科高值植入材料的品種逾千個。《山東省駐濟省（部）屬醫療機構2005年第一次醫用耗材集中采購第二、三階段入圍產品目錄》中僅《植入材料和人工器官類》就收錄6 077個品種。這類產品不僅品種多，而且價格差異大，不同材質價格不同，即使同一材質和規格型號的產品，生產企業不同，價格差異也很大。這種狀況給區域或系統集中招標采購組織管理帶來了很大困難，即使招標采購，效果也難保證。

2.3 生產企業的生產工藝和管理水平參差不齊，給采購管理資質審查和供應商遴選提出了新的要求 筆者曾考察過山東及京津地區幾家較大的生產企業，有的已進入數控生產，有的還停留在機械甚至手工生產階段；有的企業質檢嚴格、產品標識清楚，而有的企業質檢部門只是擺設。在組織采購時，要對生產企業狀況進行全面詳細了解，對其資質進行重點審查甚至實地調查了解，把住質量入口關。另外，能夠生產各個品種的企業為數不多，醫院在確定采購管理模式時，要么確定2～3家供應商同時供貨，要么分類別招標采購、減少供應商數量。

2.4 骨科高值植入材料規范化采購管理的內部條件具備，但配套管理措施有待完善 隨著醫院教育的深入，行風建設的加強，以及反商業賄賂力度的加大，治理“看病難、看病貴”措施的出臺，大部分醫務人員都能站在維護群眾健康權益和樹立醫院社會形象的高度，落實規章制度，自覺抵制不正之風，骨科高值植入材料規范化采購管理的群眾思想基礎已經具備。但從具體操作看，諸如內部管理制度、工作流程設計、檢查監督措施、獎懲管理辦法等與之配套的措施還有待進一步完善。

3 采購管理流程設計

3.1 明確遵循原則 骨科高值植入材料采購管理改革，是一項涉及全局的系統工程，要保證改革成功、達到預期目的，必須在堅持公開、公正、公平和互利“多贏”采購原則基礎上，遵循以下原則。一是堅持教育先行原則。在改革啟動前搞好全員思想教育，講清目的、意義和要求，營造改革氛圍。要突出重點，用“大道理”管住“小道理”，搞好針對性教育，為改革鋪平道路。二是配套措施跟進原則。常言道：“兵馬未動，糧草先行”。與采購管理改革的配套措施要設計要前，制定在先，與改革同步實施。三是突出患者首位原則。必須把“保證耗材質量、降低采購價格、維護患者權益，讓患者成為改革的最大受益者”貫穿改革的全過程，讓改革擁有旺盛的生命力。四是用活風險分擔原則。對于材料使用過程中可能遇到的醫療風險，以合同條款的形式約定下來，并嚴格執行。

3.2 建立管理流程 要從備貨、出入庫驗收登記、手術室記錄記賬、產品合格證粘貼、對賬等各個環節建章立制，分工負責，形成閉合管理系統。比如，產品備貨，醫院提供場地，供應商將臨床常用規格品種規定基數，供醫師選用，及時補充，用后對賬付款。實現“零庫存”管理[6]，隔斷臨床與供應商的密切聯系、降低了依賴度。對于產品合格證粘貼，不但粘貼于麻醉單被面，納入病歷長期保存，與手術記錄相印證，而且要求每個釘、每塊板都要有對應的產品合格證簽，經管科憑此證給患者記賬，供應商憑此證每月與醫院對賬，院財務核準后付款。這樣，既克服了記賬、收費不準確的問題，又在病歷中有客觀體現，醫院維權時更有說服力。

3.3 合理選擇供應商 是否能夠選到放心產品、誠信企業，對醫院乃至患者都至關重要。根據實際工作經驗，供應商選擇應把握的標準包括：生產或代理的產品為大品牌，產品標識要素齊全清楚，內部管理嚴格正規，企業規模實力比較厚實。切忌選擇“皮包公司”。在招標采購實施階段，要嚴格審驗資質材料，必要時可現場考察。依據醫院實際情況確定供應商數量，如果用量不大或初步實施，可選擇2～3家同時供貨。因為，獨家供貨容易形成壟斷，服務質量容易下降，且一家生產企業的產品難以滿足臨床實際需求；過多則容易形成不正當競爭，不利于醫院管理控制。如果用量大，可分“包”組織公開招標采購，多家競爭，最終確定1家中標供應商，合同期以1年為宜。

3.4 實施風險分擔 骨科高值植入材料存在的醫療風險主要是專用醫療器械保障、醫療糾紛處理和商業賄賂問題。風險分擔辦法：一是提供專用器械。當前，各生產企業針對自己的專利產品都有專用醫療器械，以便于植入和取出手術操作。通用器械往往不能順利完成手術，個別的還可能引起不必要的副損傷。特別是在患者行植入材料取出的二次手術時，可能合同已經到期，供應商已經更換，沒有專用器械，增加手術困難，不必要的副損傷還增加了醫療糾紛發生率。要減少這類風險，可以將避免提供專用器械作為參加招標的必備條件，即使合同中止，專用器械歸醫院所有。二是協助處理醫療糾紛。因植入材料斷裂等原因引發的糾紛，無論是否是產品質量問題，都應本著對患者負責的態度妥善處理。應改變供應商置身事外的傳統做法，讓供應商參與糾紛處理，協助做好安撫工作，并在合同條款中加以明確。三是明確商業賄賂責任。凡行商業賄賂的，供應商承擔相應法律責任，作為醫院中止合同執行、進行違約處罰鋼性條款。

3.5 完善配套措施 骨科高值植入材料采購管理作為一項系統工程，需要建立完善配套措施。一是搞好流程再造。從采購、出入庫手續、備品管理、使用到對賬、付款等都要建立流程，明確職責。既要方便工作開展、避免職能交叉，又要相互協作、防止工作掛空擋。二是充實完善績效管理方案。納入常態管理，嚴格考核與獎懲。三是搞好監督管理。發揮組織監督、社會監督、群眾監督和制度管理作用，及時發現解決問題，純凈行業風氣。

[1]魯 路，邵 蓉.淺議高值醫用耗材集中招標.齊魯藥事，2008，27(3):181-183.

[2]葉建紅，黃少英，王學濤，等.淺談醫用耗材的規范性管理.醫療保健器具，2007，7:23-26.

[3]張瓊銀.淺析醫用耗材管理存在問題及對策.醫學導刊，2008，4:141-142.

[4]鄧素彤，黎少英，張念樵.加強骨科材料的管理.中國醫療設備，2008，23(2):64-65.

[5]李雪原，李鐵玲，潘艷平.人體植入器械質量跟蹤實踐.醫療設備信息，2007，22(12):66-68.

[6]許文年，楊春妮.加強醫院醫用耗材管理的體會.實用醫藥雜志，2008，25(3):372-373.