肺癌合并糖尿病患者的圍手術期護理

孟愛鳳

(江蘇省腫瘤醫院胸外科,江蘇南京,210009)

糖尿病是常見的內分泌疾病之一,近年來,由于人們生活水平的提高及人口老齡化等諸多因素,糖尿病患病率呈逐年上升趨勢,約有10%的糖尿病患者需要外科手術治療,此類患者術后并發癥高且較嚴重[1]。而肺癌合并糖尿病需進行外科手術時,圍手術期的護理尤為重要。本科2003年5月～2009年10月共有86例肺癌合并糖尿病患者行外科手術治療。現將護理報道如下。

1 臨床資料

本組86例患者,男 64例,女22例,年齡47～72歲。其中腺癌35例,鱗癌24例,小細胞未分化癌16例,大細胞癌11例。13例行全肺切除,70例行肺葉切除,3例行剖胸探查。86例患者均為Ⅱ型糖尿病,均符合1997年ADA/WHO糖尿病診斷標準[2]。入院前確診26例,入院后檢查發現60例。

本組病例經治療及護理,無1例手術死亡。空腹血糖控制在5.0～7.8 mmol/L,餐后2 h血糖控制在8.0～12 mmol/L。術后并發傷口感染4例,傷口延期愈合10例,肺不張 5例,低血糖反應6例。經處理均康復出院。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:腫瘤患者在明確診斷初期70%有焦慮、抑郁、恐懼、壓抑、憤怒、絕望等心理障礙[3]。糖尿病作為慢性疾病,在合并發生肺癌后對患者及其家屬都產生了強烈的身心刺激,術前患者及家屬都比較焦慮、緊張。因此,手術前應做好患者及家屬的心理護理。根據患者及家屬的文化層次以及對疾病的知曉程度給予相應的疾病知識宣教,消除其焦慮、緊張心理,以期達到良好的術前待手術狀態。

飲食指導:目前國內外對糖尿病的綜合治療都遵循著“五駕馬車”原則,即飲食治療、運動治療、藥物治療、定期監測、糖尿病自我管教[4]。飲食治療是糖尿病最基本的治療手段。某種程度上講糖尿病患者控制好飲食對于療效有事半功倍的效果,護理人員術前要向患者及家屬做耐心解釋工作,說明飲食治療的重要性。術前既要高營養、高蛋白飲食,又不可攝糖太多。應遵循低碳水化合物、低脂肪飲食的原則[5]。每日飲食中三大營養素所占全日總熱量的比例為:蛋白質15%,脂肪20%～25%,碳水化合物60%～70%。

血糖監控:術前停用口服降糖藥或長效胰島素,監測七段血糖,根據血糖監測結果決定是否需要使用正規胰島素。方法為:于三餐前、后、臨睡前監測七段血糖,根據血糖檢測情況決定是否需要在三餐前30min皮下注射正規胰島素,以及胰島素的用量。術前血糖不必一定降至正常水平,但應將空腹血糖控制在8 mmol/L以下,餐后2 h血糖控制在11 mmol/L以下,穩定3d以上,方可考慮手術。期間應密切觀察生命體征及血糖的變化,防止發生低血糖或高滲性昏迷,若出現心悸、煩躁、手抖、多汗、饑餓感等癥狀時,可能已發生低血糖,應及時對癥處理。本組有2例患者未按時就餐而出現低血糖反應,經及時處理后癥狀緩解。

功能鍛煉:糖尿病患者由于抗感染能力較低,手術后易發生肺炎、肺不張。因此,手術前戒煙、肺功能鍛煉很重要。①術前戒煙1～2周,以減少呼吸道分泌物、預防感染,對已合并呼吸道感染者,選用有效抗生素控制感染。②督促患者進行肺功能鍛煉,如深呼吸訓練2～3次/d,10～15 min/次;有效咳嗽、咳痰5～6次/d,咳嗽10～20下/次。注意咳嗽動作應在緩慢深吸氣后屏住呼吸再以胸腹力量作最大咳嗽。有效咳嗽時其聲音應發自胸腔深部并振動胸壁,避免表淺的發自喉部的無效咳嗽;登樓梯運動2～3次/d,30～40 min/次[6]。

2.2 術后護理

呼吸道護理:由于糖尿病患者抗感染能力較低,加之手術后呼吸道的自凈能力下降、肺內殘留血性分泌物增加、傷口疼痛、咳嗽排痰無力等,易發生墜積性肺炎、肺不張。因此,手術后密切觀察呼吸活動度,聽診兩肺呼吸音、監測血氧飽和度(SaPO2)是否控制在95%以上,并保持呼吸道的通暢是肺癌合并糖尿病患者手術后護理的重要措施。呼吸道護理應注意:①助咳:術后第1～2天鼓勵、扶助患者床上坐起、叩背,叩背排痰時應在漸進式排痰法的基礎上,術者握手呈杯狀自下而上、從外向內、由健側至患側進行叩擊,叩擊時應運用腕、肘關節力量,叩擊3～5 min/次,每2 h左右叩擊1次。同時鼓勵患者進行自主咳嗽,促進排痰。②止痛:疼痛可引起胸廓運動減小,肺通氣減少,可造成限制性呼吸障礙。手術后患者由于懼怕疼痛而不敢咳嗽、咳痰,使痰液淤積于肺內,增加了肺部感染和肺不張的發生率。護士應正確評估患者傷口疼痛的性質、程度、持續時間及疼痛的因素,采取有效的方法,減輕或消除患者的疼痛。有效止痛利于患者早期活動和咳嗽、排痰,從而減少了呼吸道并發癥的發生。術后使用鎮痛藥者應特別注意對呼吸的影響。③吸氧:術后常規面罩吸氧4～5 L/min,次日可改為鼻導管給氧3～4 L/min,2～3 d后 SaPO2控制在 95%以上即可改雙鼻塞吸氧。④霧化吸入:術后常規霧化吸入3～4次/d,痰多且粘稠者,可加用沐舒坦15 mg,霧化吸入時囑患者多做深呼吸,霧化完畢協助患者坐起并叩擊背部行有效咳嗽、咳痰。⑤纖支鏡吸痰:對痰液稠、多而且不易咳出的患者,應及早行纖維支氣管鏡吸痰,對肺癌合并糖尿病患者的呼吸道護理有效。本組患者有5例手術后因咳嗽排痰不暢出現肺不張表現,經及時行纖支鏡吸痰,應用抗生素后肺復張良好。

控制血糖:胰島素的應用原則是避免術中血糖過低,術后血糖過高。術中盡量避免使用刺激血糖升高的藥物,如乙醚等。為避免術中血糖過低,術后血糖過高,還應供給足量的糖以滿足基礎代謝的需要和應激狀態下的能量消耗[7];使用胰島素以阻止酮癥酸中毒,并有利于糖的利用,同時維持適當的容量和電解質平衡。術中術后均建立單獨的靜脈通路,將胰島素加入生理鹽水中以0.3～1.5 U/h的速度經微電腦靜脈泵靜脈輸入治療,監測血糖1次/2 h,根據血糖高低隨時調節胰島素的用量,控制血糖在6～10 mmol/L。術后3～4 d后胰島素改靜脈給藥為皮下注射,并監測7段血糖(三餐前+三餐后2 h+臨睡前),隨時調整胰島素用量。以后根據個體情況可改為口服降糖藥[8]。

預防感染:糖尿病患者皮膚組織含糖量高,利于細菌繁殖,且該類患者細胞免疫功能低下,中性粒細胞功能異常,使吞噬和殺菌力降低,單核細胞活力下降,抗體生成減少等手術后極易發生傷口感染。故護理中應特別注意;①術后給予有效、敏感的抗生素,根據藥物半衰期定時定量給藥,維持有效血藥濃度;②切口換藥時,嚴格無菌操作。對出現感染的傷口增加換藥次數,一旦滲出物多污染敷料則及時換藥以保持傷口清潔,傷口覆以碘伏紗條或藻酸鹽敷料以減輕感染促進愈合。本組患者術后有4例輕微切口感染,10例切口延遲愈合。經處理感染的傷口均在3～4周內愈合;切口延遲愈合者,其傷口延遲1～2周均愈合。③指導患者注意個人衛生,保持全身和局部清潔,加強口腔、皮膚和陰部的清潔,女患者特別要注意會陰部的清潔衛生,做到勤換內衣,對預防肺癌合并糖尿病患者身體其它部位發生感染有效。

飲食營養:糖尿病患者由于代謝障礙,組織蛋白合成減少致傷口修復能力較低,手術后容易引起傷口感染、裂開,愈合延遲的現象發生。因此這類患者術后的營養支持是護理的關鍵措施,應引起高度重視。鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。嚴格定時定量進餐,避免進食時間延遲或提早。本組有10例患者切口延遲愈合,經采取靜脈輸注氨基酸、脂肪乳劑等營養支持措施后切口均在延遲1～2周內愈合。

[1]蔣彥水.圍手術期處理學[M].第1版.北京:人民軍醫出版社,1993:323.

[2]紀立農,錢榮立,譯.Ⅱ型糖尿病實用目標與治療[M].第3版.北京:亞太Ⅱ型糖尿病政策組,2002:23.

[3]馬平均,張楠.老年肺癌合并糖尿病圍手術期護理[J].中國民康醫學,2009,21(1):81.

[4]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京:北京大學醫學出版社,2007:9.

[5]陳于平,楊捷生,陳玉泉,等.糖尿病患者的手術治療[J].中國腫瘤臨床與康復,1996,3(3):64.

[6]孟愛鳳,戴柄媛.高齡原發性肺癌圍手術期的護理[J].實用護理雜志,2002,18(5):26.

[7]謝軍,崔繼承,江曙光.肺癌合并糖尿病的圍手術期處理[J].河北醫學,2003,9(8):717.

[8]潘鐵成,周濤,鄭智,等.肺癌合并糖尿病的圍手術期處理[J].臨床外科雜志,2004,12(6):366.