循證護理在心臟介入治療術后預防并發癥中的應用

孫黨紅,王 月,張 華,戴 莉,胡丹丹

(揚州大學臨床醫學院心內科,江蘇揚州,225001)

循證護理(EBN)[1]又稱實證護理,是近年來護理學科發展起來的一種提高護理實踐科學性和有效性的方法[2],是“慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究依據,并根據護理人員的個人技能和臨床經驗,考慮患者的價值、愿望和實際情況,三者結合,制定出完整的護理方案”[3],核心思想就是運用現有最新、最可靠的科學證據為服務對象提供最佳服務,EBN已經成為護理專業發展的必要成分、衛生保健系統和21世紀護理實踐的標準[4]。心臟介入治療是一項創傷小、患者痛苦小、療效好的治療方法,但隨著手術例數的增加,術后并發癥的發生已成為不容忽視的問題,本科運用循證護理的方法,針對術后并發癥采取必要的護理干預,取得良好效果,現報告如下。

1 臨床資料

本科2008年10月～2010年5月行心臟介入治療者共312例,年齡6～90歲,平均55歲,男女之比為5:3。其中單純冠狀動脈造影術58例,冠狀動脈造影加經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)加支架植入術106例,心內電生理加射頻消融術74例,經皮穿刺肥厚間隔心肌化學消融術1例,經皮穿刺先心封堵術8例,埋藏式起搏器植入術65例。心臟介入途徑包括行股動脈、撓動脈、股靜脈、鎖骨下靜脈穿刺。

對上述患者采用循證護理的方法取得了滿意的效果。術后未發生低血壓、尿潴留、下肢靜脈血栓、電極脫位、壓瘡等,發生血管迷走反射1例,穿刺局部血腫1例,皮下瘀血1例。

2 方 法

科室成立循證小組,掌握循證的有效方法,針對術后并發癥發生的原因及處理方法應用計算機網絡檢索相關文獻,對證據的真實性、可靠性及臨床實用性作出評價,確定結論。

3 循證護理實踐

EBP是依據科學證據為基礎的臨床實踐,是指針對患者主、客觀資料與科學研究證據的最佳狀態[5]。

3.1 循證問題

主要包括并發癥的發生原因,預防并發癥的有效護理措施和并發癥的最佳處理方法等。

3.2 循證支持

根據以上問題,檢索有關文獻,首先確定檢索關鍵詞循證護理、心臟介入治療術和并發癥。在chinacochrane.org協作網、中國生物醫學文獻光盤數據庫、CMCC光盤數據庫、中國科技期刊數據庫檢索出相關文獻506篇作分析評價。對收集到的文獻,本科室相關護理人員應用科學的Mete評價方法[6],對證據的真實性、可靠性并結合臨床實際情況等做了具體的評價,最后從86篇文獻中確定結論。

3.3 循證觀察與應用

壓迫時間:穿刺股動脈者,拔除鞘管后進行指壓穿刺部位30 min,當出血完全止住后常規加壓包扎,再用2 kg重的沙袋垂直加壓壓迫傷口6 h,6 h內術側下肢伸直制動,6 h后可水平移動,12 h后可下床活動。穿刺股靜脈者,拔除鞘管后若無出血即常規加壓包扎,若有出血則指壓穿刺部位3～5 min,出血止住后常規加壓包扎,然后再用2 kg重的沙袋垂直加壓壓迫傷口3 h,3 h內術側下肢伸直制動,3 h后即可下床活動。穿刺鎖骨下靜脈者用2 kg重的沙袋垂直加壓壓迫傷口6 h,6 h后撤去沙袋,術側機體被動活動[7]。

術后觀察項目:沙袋壓迫未解除之前,密切巡視病房,嚴密觀察患者的生命體征,詢問患者有無頭暈、惡心等感覺;每30 min測量 1次血壓;每30 min觸摸患者雙側足背動脈、撓動脈搏動情況,并仔細比較雙側足背動脈、撓動脈搏動是否對稱,有無強度、節律的改變,同時觀察肢體的溫、濕度,患者傷口敷料是否干燥,有無滲血,患者面色是否紅潤,必要時需結合生化指標。觀察沙袋壓迫解除后各指標,觀察時間間隔延長至2 h,下床后各指標監測即解除,但必須交代患者自身注意事項,以便及時發現延遲發生的并發癥[8]。術后使用血管擴張劑的患者,要密切監測血壓變化情況,血管擴張劑應從小劑量開始,發現患者有血壓下降趨勢及時通知醫生,協助查明原因,并采取相應措施。

正確活動與翻身:在制動時間內,由于患側肢體被禁止活動,而活動身體其他部位又擔心是否會牽拉患肢,擔心沙袋是否會移位,因此,患者躺在床上幾乎不敢進行任何活動,即使活動也是小心慎微,時間一長導致患者腰背酸痛,全身不適,嚴重者導致肢體麻木,甚至壓瘡,患者也多表現出煩躁焦慮,睡眠不佳,無法休息。通過采取一系列的措施,最大限度緩解患者生理上的痛苦,教會患者正確在床上活動的方法:患肢制動時,其他肢體可做主動或被動的伸、展、屈的活動,幅度宜小,發力宜輕。正確翻身:一方面為了避免局部皮膚受壓時間過久引發壓瘡,另一方面可緩解患者腰背部的酸痛不適。具體的方法是:協助患者向患側翻動,角度不超過45°,背部稍前屈,患肢伸直,健肢彎曲,腰部墊一軟枕,并需施加一定的側壓,以保證有效翻身,每次翻身時間小于30 min,間隔1～4 h,同時護理者以微笑的面容、柔和的聲音與患者交流,詳細指導正確的活動方法,解除患者的思想顧慮,取得患者的配合。平臥不宜翻身者腰背部作被動按摩,改善局部血循環促進舒適。

飲食:鼓勵患者進食清淡、易消化、避免脹氣的食物,以半流質和軟食為主,增加維生素、水和植物纖維的攝入量,多食新鮮蔬菜、水果。術前不需禁食,對于老年患者、糖尿病患者更要掌握術前進食時間。對于上午手術的患者,早餐可進食半流質達70%～80%飽;下午手術患者中午正常進食70%～80%飽。對于手術危險性大,或有可能發生誤吸的患者,適當減少進水進食,但要采取靜脈補液的方法彌補血容量的不足[9]。

排便:指導患者在床上解便時注意勿增加腹壓,以避免因腹壓增加誘發出血。不習慣床上排便、排尿者,遵醫囑予以緩瀉劑,以溫水沖洗會陰部,聽流水聲,腹部熱敷,環形按摩等,保持大便通暢,避免膀胱大量尿潴留誘發迷走神經興奮[10]。

其它護理:做好解釋工作,消除患者緊張恐懼心理,護士陪伴身邊,加強患者心理疏導,維持靜脈通路,備好阿托品、多巴胺、異丙腎等急救藥品,保證搶救器材到位,穿刺點應用局部麻醉以減輕疼痛刺激。

4 小 結

循證護理的開展,使護理工作變被動為主動。對實際工作中存在的問題,積極主動地查閱資料和文獻,并且通過討論,制定出一個最適合患者的護理方案,促進臨床深入細致地開展護理活動,對術后可能出現的并發癥及時采取措施進行早期干預,在護理活動中不斷發現問題,解決問題,提高護理服務質量的同時也提高了護理人員的綜合素質[11],達到了患者滿意、醫生滿意、護理滿意的效果。

[1]Bonel C.Evidence-based nursing:a stereotyped view of quantitative and experimental research could work against professional autonomy and authority[J].Adv Nurs,1999,3(1):18.

[2]胡雁,楊英華.關于“以實證為基礎的護理”的理論與實踐[J].中華護理雜志,2001,36(4):245.

[3]馮先瓊,成翼娟,李繼平,等.循證護理—護理發展新動向[J].實用護理雜志,2001,17(6):2.

[4]Klassen PG,Karashmer JF,Lile JL.Research-Basee prac-tice:Applying the Standard Nursing Education[J].Journal of Nursing Education,2002,41(3):121.

[5]Cliska DK.Resources to enhance evidence-based nursing practice[J].AACH Clin Issues,2001,12(4):520.

[6]王艷,殷磊.循證護理學科學指導護理實踐的方法[J].護士進修雜志,2001,16(8):578.

[7]宋潤路.冠心病介入診療術后臥位與并發癥的關系[J].護士進修雜志,2002,17(7):546.

[8]胡大一,馬長生.心臟病學實踐2002[M].北京:人民衛生出版社,2002:622.

[9]田金萍,李秀珍.冠心病介入性診斷治療的不良反應及護理[J].中華護理雜志,2002,35(12):719.

[10]王蓓,徐建紅,徐潔.心血管疾病介入治療并發血管迷走神經反射的原因分析及護理[J].護士進修雜志,2003,18(4):381.

[11]朱愛軍.循證護理應用于臨床與思考[J].解放軍醫院管理雜志,2002,6:58.