1例強直性脊柱炎合并克羅恩病伴腸瘺患者的護理

陸 芹,徐青華

(江蘇省無錫市人民醫院風濕免疫科,江蘇無錫,214023)

強直性脊柱炎屬于自身免疫性疾病,其發病機制亦不甚清楚,我國發病率為3‰,多為青年人,主要累及骶髂關節、脊柱,目前尚無根治的方法[1]。克羅恩病是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病,臨床上以腹痛、腹瀉、瘺管形成為特點,本病有終生復發傾向[2]。本科于2010年1月16日收住入院1例強直性脊柱炎合并克羅恩病伴腸瘺的患者,經生物制劑治療、對癥護理,于2010年2月10日康復出院,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男,28歲,因“下腰痛 10年,腹瀉、腹部包塊3年,腹痛20余天”而于2009年12月23日至2010年1月15日收住本院普外科。查血常規:白細胞18.1×109/L,血紅蛋白73 g/L,血小板588×109/L,C反應蛋白160 mg/L,血沉100 mm/h,HLA-B27(+);CT右下腹炎性包塊,骨盆片左側骶髂關節炎。予抗炎、支持、輸血等對癥治療,并予1月4日行腹壁膿腫切開引流術,術中引流出黃膿性滲液,膿液培養檢出白色假絲酵母菌。膿腔周圍組織病理:急慢性炎伴肉芽組織形成。術后予抗感染治療及局部沖洗而于1月16日轉本科繼續治療。入院診斷:強直性脊柱炎克羅恩病伴腸瘺。予抗感染、局部沖洗、潑尼松30 mg/d口服、生物制劑(類克)應用后,3次腹腔超聲均未見異常,腹腔引流管無膿液,切口敷料干燥,腸瘺閉合,于 2月 2日拔除腹腔引流管,無明顯腰痛,大便1～2次/d,無腹痛。復查血常規:白細胞7.4×109/L,血紅蛋白100 g/L,血小板5 0 4×109/L,C反應蛋白9 mg//L,血沉8 mmol/L,于2010年2月10日康復出院。

2 護 理

2.1 心理護理

患者為青年男性,疾病時間較長,多種原因導致患者產生負性情緒。①對疾病預后的擔憂:強直性脊柱炎難治愈及影響外形,腸瘺經手術治療,病程長、病情重,患者往往產生焦慮不安,喪失治療信心。②高額的醫療費用:患者輸注生物制劑價格昂貴,且住院費用也居高不下。患者在經受疾病痛苦的同時,也擔心家庭被拖累,當家庭經濟實力不能承受時,易悲觀失望,要求放棄治療。③自我形象的破壞:強直性脊柱炎致使駝背,不能抬頭挺胸,腸瘺腹部雙套管引流,患者與人交往時常有自卑心理,對交流者的表情、態度十分敏感,因此害怕社會交流。

護士要了解、關心體貼患者,耐心傾聽患者的主訴,使他愿意表述所關心的問題及負性情緒,深入了解患者的心理問題、評估其認知水平后,找出影響患者的認知偏差,根據疾病不同的治療階段解釋腸瘺的相應知識、應用生物制劑的相關知識,介紹其他患者使用生物制劑成功病例,說明只要積極配合治療和護理,就能痊愈出院,且不影響以后的正常生活和工作。重視社會支持系統,護士應及時評估患者的社會支持網絡,協調患者與患者、患者與醫護、患者與家屬親友之間的關系[3]。

2.2 病情觀察與基礎護理

患者由于失去大量消化液,容易發生水、電解質和酸堿失衡。護理要點是觀察神志、體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚溫度及彈性,觀察腸蠕動、腹脹程度,精確計算腹腔沖洗引流量,動態監測水、電解質、腎功能和血氣變化。患者長期臥床,需協助患者定時翻身、扣背,鼓勵患者有效的咳嗽,協助排痰,必要時予以藥物支持,預防肺部感染,口腔護理2次/d,保持口腔清潔。保持瘺口周圍皮膚清潔,瘺口用無菌紗布覆蓋,如有滲液,及時更換。

2.3 雙套管引流的護理

腸瘺患者治療的關鍵是及時、完全地引流清除腸瘺液,避免瘺液積存,以控制感染[4]。應加強病房巡視,注意調節沖洗液滴速,一般每24 h的沖洗液總量為2 000～5 000 mL(30～50滴/min),不可過快過慢。在持續沖洗過程中,雙套管吸引壓力一般保持在10～20 kPa。密切觀察記錄沖洗引流液的色、量、質的變化,如顏色較深、渾濁,則加快沖洗的速度。注意觀察,及時更換雙套管,也可通過沖洗的聲音判斷引流效果,如果沖洗過程中聽到明顯氣過水聲,表明沖洗效果較好。相反,表明引流不暢,必須馬上查明原因,及時處理,保持引流通暢。

2.4 用藥護理

輸注類克時首先做好物品的準備:注射用水、生理鹽水、類克等,輸液器(恒溫器)、過濾器、20 mL針筒、75%酒精消毒液。藥物配制:①每瓶加入10 mL注射用水進行稀釋,稀釋過程中不能劇烈搖晃,輕輕旋轉藥瓶,使藥粉充分溶解。②從0.9%生理鹽水250 mL注射液中抽取與本品的無菌注射用水溶液等量的液體,即加入已用注射用水稀釋的藥液,并輕輕混勻。藥物輸注與護理:①按靜脈輸液常規進行操作,使用輸注泵或恒速器方便調速。②用另一瓶0.9%生理鹽水作為輸注類克藥物的前后沖管用。③類克輸注前2 h,每15 min調 1次速度,后 1 h每 30 min調1次。即10 mL/h×輸注15 min,20 mL/h×輸注15 min,40 mL/h×輸注15 min;80 mL/h×輸注15 min,150 mL/h×輸注;30 min,250 mL/h至結束,后用生理鹽水沖管。④輸注過程中密切觀察有否藥物不良反應的發生及關注患者的主訴并做好相關注意事項的交代。如應用類克后注意監測體溫變化,預防感染,注射后第4周才能進行任何有機會造成大小傷口的手術,不可接受活菌疫苗注射。本病例在二次輸注過程中均順利,無不良反應。

2.5 飲食指導

患者病程較長,由于腸瘺,消化液中丟失大量蛋白質及電解質,患者乏力、納差,體重下降明顯,因此,合理的營養支持非常重要。胃腸外營養是主要的供應途徑,其優點是:①水、電解質不平衡現象得到糾正。②減少瘺口溢出的腸液量,減少了胃腸液對局部皮膚的刺激。患者予靜脈穿刺留置針,減少患者每日穿刺的痛苦,根據計劃每日按時按量均勻地完成輸液量,防止過快或過慢,及時調節輸液速度,并嚴密觀察患者的反應。當患者腸道功能改善時,逐漸過度到正常飲食,同時還要注意觀察患者的大便情況有無腹瀉、腹脹等不適。由于患者服用激素易引起類固醇性糖尿病[5],給予高熱量、低鹽優質蛋白、高維生素,低糖的飲食,少量多餐,并進食富含鈣質的食物。

2.6 出院指導

出院時給予健康教育處方和病區聯系卡,告知門診復診的時間,告知患者出院后繼續使用皮質類固醇治療,在醫生指導下增量或減量,不能中途停藥,按時來院應用類克治療,適當參加體育鍛煉,增強體質。定期門診復查血常規、肝腎功能,如有異常情況應及時電話咨詢或就診。

3 討 論

強直性脊柱炎和克羅恩病多屬于自身免疫性疾病,機體免疫狀態與情緒密切相關。強直性脊柱炎合并克羅恩病伴腸瘺臨床上很少見,其護理經驗也很少。通過該病例的護理,作者認識到作為臨床護士,在日常護理工作中,不但要熟練掌握專科知識,對于特殊疾病知識也應及時掌握。在護理合并特殊疾病的患者時,護士應制定有效可行的護理措施以達到較理想的護理效果。

[1]于孟學.現代風濕性疾病診療手冊[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2000:216.

[2]胡品津.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2000:422.

[3]任品芬.社會支持對提高克羅恩病患者生活質量的探討[J].實用臨床醫藥雜志:護理版,2008,4(3):67.

[4]劉珍蓉,徐坤.63例腸瘺患者的護理[J].中華現代護理雜志,2009,15(12):1165.

[5]孫凌云.風濕病臨床藥理學[M].北京:科學出版社,2005:216.