小劑量CD20單克隆抗體聯合冰凍血漿治療免疫性血小板減少癥的護理

(江蘇省蘇北人民醫院血液科,江蘇揚州,225001)

免疫性血小板減少征(ITP)是指免疫異常導致血小板破壞增多的出血性綜合征。本科對12例ITP患者采用小劑量CD20單克隆抗體(美羅華)聯合冰凍血漿治療,取得了滿意療效,現將治療中的護理要點報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2009年6月至2010年2月間收治ITP的住院患者12例,其中女11例,男 1例;年齡18～65歲。其中繼發于干燥綜合征(SS)2例,系統性紅斑狼瘡(SLE)2例。病程1個月至22年,平均病程為2年,有4例為初治患者,余8例均反復接受過激素、長春新堿、精制丙球、血漿置換等治療,其中1例為脾切除5年后復發。

1.2 治療方案

美羅華(Rituxim ab,羅氏制藥公司生產)100 mg,肌肉注射,1周4次。美羅華使用前輸注新鮮冰凍血漿200m L,同服美卓樂24 mg/d(以下簡稱RPP方案)。

1.3 療效評價標準[1]

完全反應(CR):血小板計數大于100×109/L;部分反應(PR):血小板50～100×109/L之間;輕微反應(MR):血小板20～50×109/L之間;無反應(NR);總反應率(OR)包括CR、PR和MR。

1.4 結 果

治療前CD20明顯表達,治療后下降,所有接受治療的患者,出血情況均得到改善,未再出現新鮮部位出血。血小板計數:12例患者中有6例獲CR,2例獲PR,2例獲MR,2例NR,OR為83.3%。全部病例療程中均無嚴重不良反應。

2 護 理

2.1 心理護理

本組患者以出血為主,病程長,反復治療,多次復發,大多數在其它方法治療無效的情況下使用美羅華。此藥物價格昂貴,患者對治療效果期望值高,加之對使用血漿的顧慮,常常表現為緊張、焦慮甚至恐懼。因此,在治療前應根據患者的年齡、性格、病程、文化程度、認知狀態,有的放矢地做好心理護理。向患者詳細介紹美羅華的藥理作用、使用方法、療效及副作用,告知患者治療過程中醫護人員會密切觀察病情變化,及時處理異常情況,保證治療過程的安全,使患者及家屬有足夠的心理預期。鼓勵家屬陪護,給予親情關懷,以增強患者的信心,提高治療依從性。

2.2 藥物保管與配制

美羅華屬于生物制劑,應保存在2～8℃的冰箱內。配制時嚴格按照說明書要求進行操作,首先抽取美羅華100mg,排盡注射器內空氣 ,注入生理鹽水或5%葡萄糖液100 m L中,濃度為1 mg/m L,針頭要深入液面下,緩慢注入,輕柔顛倒輸液瓶(袋),使溶液混合,避免產生泡沫,注意觀察注射液有無微粒或變色。配制好的液體在室溫下可保持穩定12 h,藥液應現配現用,12 h內用完。

2.3 藥物輸入及護理

用藥前30 min遵醫囑給予西樂葆0.2 g口服,非那根25mg肌肉注射,地塞米松5mg靜脈注射,預防過敏反應,同時備好氧氣和搶救藥物及器材。輸注美羅華時,使用輸液泵嚴格控制輸液速度,輸液速度50mg/h,準確輸入藥量。輸液結束后予生理鹽水沖管。美羅華不能與其他藥物配伍或共用靜脈通道。用藥過程中,持續心電監護,密切觀察生命體征變化,仔細詢問患者的感受。如出現不良反應及時處理。

2.4 急性輸注反應的觀察與護理

大多數輸注反應與過敏反應或細胞因子釋放有關[2]。本組共發生4例輸注反應,主要表現為寒戰 、發熱 、頭昏 、惡心 、嘔吐 、乏力 、皮疹瘙癢 、氣急、心慌、低血壓等,多發生于首次輸注開始后30 min～2 h內,癥狀輕重與給藥劑量無關,隨著多次給藥,癥狀會逐漸減輕或消失[3]。反應程度輕者,減慢滴速或暫停輸注,待癥狀緩解后可繼續使用;反應程度重者,暫停輸注,立即給予吸氧、非那根25m g肌肉注射,生理鹽水10 m L+地塞米松10mg靜脈注射;必要時皮下注射腎上腺素,高熱時給予乙酰氨基酚1片口服、物理降溫等。體溫降至38℃以下,寒戰緩解,皮疹消退后,在嚴密觀察下以20 mg/h的速度繼續靜注[4],大多不需要中斷治療。

2.5 潛在感染的預防

美羅華單一治療時雖然不具有骨髓抑制性,但大多數研究表明應用美羅華后出現明確的B細胞清除效應,70%～80%患者B細胞耗竭,少數患者伴有血漿免疫球蛋白的降低,有增加潛在感染的風險,使用前常規檢測乙肝DNA定量,對于有活動性感染或慢性感染史患者應避免使用。用藥后需定期監測外周血全血細胞計數,并密切觀察患者體溫變化,對患者和家屬進行預防交叉感染宣教,保持病室空氣流通,減少探視人員。加強病室消毒,協助做好口腔、鼻腔、肛周、皮膚護理,保持局部清潔,減少有創操作,保持皮膚、黏膜屏障的完整性。一旦出現發熱及感染征象,應積極尋找感染源和病原菌,遵醫囑給予抗感染治療。本組患者未觀察到感染病例的發生。

[1] GARCIA-Chavez J,MAJLUF-Cruz A,MONTIEL-Cervantes L,et al.Rituximab therapy for chronic and refractory immune thrombocytopenic purpu ra:a long-term follow-up analysis[J].Ann Hematol,2007,86(12):871.

[2] 周澤平.B細胞清除治療(美羅華)在ITP中的臨床應用進展[J].國際輸血及血液學雜志,2006,29(6):495.

[3] 張峰.美羅華治療慢性難治性 ITP[J].血栓與止血學,2004,10(1):35.

[4] 李芳,陳惠珍,李柳芳.美羅華治療血小板減少的觀察與護理[J].當代護士:學術版,2007,13(6):77.