鞘內注射抗生素治療顱內感染的觀察及護理對策

柏基香,顧云霞,蘇雪琴,吳珠靜,王燕

(江蘇省蘇北人民醫院神經外科,江蘇揚州,225001)

顱內感染是顱腦術后常見的并發癥,因有血腦屏障的存在,靜脈應用抗菌藥物常不能在腦脊液中達到有效濃度,治療相當困難。鞘內注射常采用腰椎穿刺,使藥物直接引入腦脊液中,發揮在腦脊液中的抗菌作用,從而達到治療顱內感染目的。此種療法具有局部濃度高、起效快和用藥量小等特點。但是患者的年齡、藥物的種類、鞘內注射的次數和給藥速度等都是鞘內注射抗菌藥物引起不良反應的相關因素。作者2007年4月至2010年5月護理鞘內注射治療嚴重顱內感染患者50例,現將觀察結果及護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組50例,男 22例,女 28例;年齡 15～83歲,平均51歲;格拉斯評分4～5分 5例,6～8分25例,9～12分17例,13～15分3例;幕上開顱9例,后顱窩開顱15例,腦室外引流5例,重型顱腦損傷術后11例,動脈瘤栓塞術后5例,腦室-腹腔分流術5例。

1.2 入組條件

符合Harrison顱內感染診斷標準標準[1]:①臨床表現有高熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性;②腦脊液中白細胞數>1 180×106/L、腦脊液中糖定量<1.9 mmol/L,蛋白定量>2 200 mg/L;③腦脊液或顱內引流管頭細菌培養陽性。

1.3 方法

在局部麻醉下于腰椎4～5或3～4間隙穿刺蛛網膜下腔,測顱內壓后,在控制顱內壓情況下緩慢釋放腦脊液20～30 mL后,留置腰骶引流管,鞘內注射敏感抗生素后夾閉引流管1 h后,再作持續腰大池引流感染的腦脊液,引流速度控制4～6滴/mim,引流量 150～300 mL/d。

藥物種類選擇:根據藥敏結果和臨床病情需要選擇藥物,如革蘭陽性球菌可用萬古霉素、替考拉寧或頭孢他啶;革蘭陰性桿菌可選用氨基糖苷類抗生素、真菌類選用兩性霉素等。藥物劑量和療程:替考拉寧40 mg鞘內注射,1次/d,同時全身用藥,替考拉寧400 mg靜脈滴注,1次/d,治療2周[2];萬古霉素50 mg鞘內注射,1次/d,同時萬古霉素1 000 mg靜脈滴注,2次/d,治療2周[3];或者萬古霉素劑量從 20、40、60、80、100、120、140 mg,每日遞增,共 7 d。體溫、腦膜刺激征及腦脊液常規、生化指標恢復正常范圍后,繼續用萬古霉素鞘內用藥治療 3 d,維持劑量 140 mg[4]。

1.4 結果

本組置管后平均4 d,體溫降至正常,腦脊液白細胞計數明顯降低,外觀逐漸轉清;腰大池引流時間4～18 d,平均7 d。隨訪8個月,死亡3例,2例死于重度顱腦損傷、多臟器功能衰竭,1例死于顱內再出血。

2 護 理

2.1 術中觀察及護理

術中囑患者與醫生配合好,保持體位固定,穿刺過程中,注意觀察患者有無面色蒼白及呼吸、脈搏異常,發現異常及時提示醫生,視患者情況決定是否繼續進行操作;術中患者如有咳嗽時,先通知醫生暫停操作,避免損傷組織或移動穿刺位置。密切觀察有無因為鞘內注射藥物而引起的脊髓損傷、神經肌肉接頭阻滯、麻痹而出現的不良反應,如排尿困難、尿潴留、二便失禁、腱反射消失、雙下肢肌力下降、雙下肢截癱、四肢癱軟、呼吸抑制等。這些不良反應可能與患者的年齡過輕、注射抗生素的種類、濃度、速度、累積劑量等有關[5];另外少數與藥物所致的局部蛛網膜炎和神經根刺激征有關。術程中發現上述不良反應應立即與醫生溝通予停止鞘內注射。

2.2 術后觀察及護理

一般護理:①體位護理:注射完畢,協助患者去枕平臥4～6 h,囑患者24 h內不宜下床活動,防止顱內壓降低或增高引起頭痛、頭暈等不適;②局部觀察:觀察穿刺點有無滲血、滲液,局部皮膚有無紅腫、疼痛、皮疹、發癢,若有滲出物及時更換敷料,并加壓按壓,至無滲出物為止;③病情觀察:告知患者保持安靜,避免劇烈咳嗽,監測生命體征,觀察有無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等不適,發現異常及時通知醫生。

不良反應的觀察及處理:①鞘內注射后夾管2～3 h,保證藥物在腦脊液中保持有效的濃度,夾管過程中患者出現頭痛加重、呼吸及心率加快、血壓升高、煩躁不安等情況,立即打開調節器引流。本組2例夾管1 h后感頭痛劇烈,心率加快,其中1例出現惡心、嘔吐,予提前開放引流后癥狀緩解;②低顱內壓性頭痛、頭暈:延長去枕平臥時間,及時補液治療;③腦疝或與藥物刺激引起的化學性腦膜炎的頭痛、頭暈:給予脫水治療,如20%甘露醇注射液250 mL快速靜脈滴注;④惡心、嘔吐:遵醫囑給予適量止吐藥,如胃復安、格拉司瓊等,嘔吐者立即協助清除嘔吐物,溫水漱口;⑤麻醉意外:偶有對麻醉過敏者,做好急救準備,給予腎上腺素1 mg肌內注射。

不良反應的預防措施:鞘內注射抗菌藥物引起的不良反應常常是嚴重的、不可逆的,不可恢復率達40%。因此提醒臨床鞘內注射抗菌藥物一定要慎重,在操作過程中要采用正規的方法,具體方法為[5]:①用注射用水溶解鞘內注射藥物加地塞米松2 mg混和均勻;②抽取自身腦脊液(CSF)4 mL與藥物混和均勻;③緩慢回抽CSF然后再緩慢注射,每次1～2 mL,如此反復操作持續30 min以上;④單次藥物劑量控制在0.5 mg以下;⑤高顱壓患者待CSF壓力降至180 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)以下時再行鞘內注射治療;⑥出現嚴重不良反應時應停止鞘內注射治療。例如:兩性霉素B鞘內注射注射過程中必須強調腰穿通暢,先注入地塞米松,藥液即刻新鮮配制。注射過程反復用腦脊液稀釋3～5次,注入時應盡量緩慢,如此可最大限度減少及減輕不良反應發生[6]。鞘內注射慶大霉素引起下肢癱瘓、尿潴留或大小便失禁,采用腰穿放腦脊液20 mL,地塞米松2 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至3 mL鞘內注射,1次/d,3～10 d恢復正常。

2.3 療效的觀察及拔管護理

不良反應:體溫、腦膜刺激征恢復正常及腦脊液轉清,常規、生化正常,連續復查腦脊液細菌培養陰性3次(1次/d)后拔管。拔管后針眼處用2.5%碘伏消毒,用多層紗布加壓包扎,局部按壓10 min,防止針眼處腦脊液滲出,嚴密注意拔管后有無腦脊液漏的發生。如果拔管后出現穿刺點腦脊液滲漏,予加縫1針,加壓包扎后無繼續漏出。

3 小 結

鞘內注射抗生素雖然取得了很大的臨床療效,但它帶來的不良反應給人體造成的危害也不可估量[7-9],在應用這項治療手段時就要求護理上密切配合和觀察,做好預防措施,最大限度保證患者安全。

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