臨床護士發生針刺傷的應對措施研究進展

吳曉燕

(江蘇省太倉市第一人民醫院,江蘇太倉,215400)

在臨床工作中,廣大醫務人員處于高危的職業暴露中,醫務人員職業感染的危險程度取決于人群中血液性傳染疾病的流行率[1]。而我國又是乙型肝炎高發區之一,目前有1.3億多乙型肝炎病毒(HBV)攜帶者,艾滋病(AIDS)的流行在我國也已進入快速增長期[2];與此同時,丙型肝炎病毒(HCV)的感染率也呈逐年增高趨勢。臨床護士長期處于高致病的環境中,各種注射、輸液、采血等侵入性操作潛藏著令人不安的危險,存在由針刺傷所造成的職業暴露而引發的血源感染,并且這種潛在危險正日趨嚴重。如何應對針刺傷的發生已成為國內外護理界、傳染病防治委員會討論的熱點。

1 針刺傷的流行病學分析

有研究顯示針刺傷是醫療衛生行業主要的職業危險,而其受害者中護士占了很大一部分,并且護士處于顯著的職業獲得性感染的危險之中,因為導致護士針刺傷的尖銳器物之前已經在患者身上使用過了[3]。據報道[4],有20多種血源性傳播疾病可通過針刺傷傳染,80%以上的臨床護士都有被針刺傷的經歷[5]。針刺傷時,只需0.004 mL帶有HBV的血液就足以使受傷者感染HBV[6]。Kosgeroglu等[7]研究表明,臨床一線護士HBV和HCV的感染率達到18.2%。在美國,人類免疫缺陷病毒(HIV)的職業暴露中80%為針刺傷,6%～30%為HBV,0.5%～2%為HCV,0.3%為HIV。毛秀英[8]等通過對參加全國護理學術會議及北京7家醫院的臨床護士共1 075名在2000年發生針刺傷的情況調查顯示,針刺傷高達80.6%,被污染針頭刺傷的占60%,遠高于1983年美國HomoryHB的針刺傷年發生率61.1%。有研究推測在所有醫療人員的針刺傷中發生病原體血清陽轉的,2/3會是護士[11]。在這種由針刺傷導致的職業感染中最常見、威脅最大的是乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病。Kane等[10]建立模型對世界人口普查資料進行處理,結果顯示不安全的注射操作將導致800～1600萬人感染HBV,230～470萬人感染HCV,8～16萬人感染HIV。大量研究證實:護士是發生針刺傷及感染經血液傳播疾病的高危職業群體[11]。

2 發生針刺傷的應對措施

2.1 做好預防措施

對可能發生職業暴露的護士推薦措施是肌注乙肝疫苗,只要有可能接觸血液和其他體液以及發生這些體液污染的針刺傷的護士都要注射[12]。在進行銳器操作可能接觸血液和其他體液時需帶好合適的乳膠手套,有必要時可帶雙層的。

2.2 對暴露部位或傷口的處理

一旦針頭刺傷皮膚,健側手立即從近心端向遠心端擠壓患側受傷部位,擠出部分血液,在反復擠壓的同時,用流動的凈水沖洗皮膚傷口,需用肥皂清洗然后用清水沖盡;暴露的粘膜處需用清水沖洗[13],再用安爾碘溶液消毒;而使用腐蝕性消毒劑或傷口內注射消毒劑是不推薦的[12]。

2.3 暴露事件的匯報機制

對暴露的詳細情況以及具體處理都應作記錄,并以書面形式上報醫院管理部門。而醫院也應遵循國家以及地區的相關條例進行匯報和處理[12]。但是有研究提示在醫院環境中發生針刺傷而沒有匯報是十分普遍的,并且有很多衛生工作者的針刺傷情況未向管理部門匯報[14]。日本的一項研究顯示只有33.3%的護士在問卷調查的1年中發生針刺傷上報管理部門,他們問卷獲得的未上報的原因有:器物未使用過(57.9%),過于繁忙而未上報(7.5%),患者無傳染性疾病(7.1%),并有4.9%的護士存有僥幸心理而不上報[15]。

2.4 對暴露和暴露源進行評估

對暴露的評估主要從與暴露相關的體液類型、暴露路徑、暴露的嚴重性3個方面進行。

暴露源的評估主要是明確有無HIV、HBV、HCV的感染,可以通過病歷、病史、實驗室檢查進行確定和排除。如果暴露源本身的感染狀態未知,暴露發生后應盡快進行實驗室檢查,最好采用最準確的方法。常用的是HIV抗體、HCV抗體、HBV表面抗原的檢測,不常用的有HIV RNA或HCV RNA的檢測。需要注意的是如果暴露源明確為HIV感染者,需記錄是否處于感染期(無癥狀、有癥狀、AIDS),CD4+T細胞計數,目前和之前的治療,以幫助選擇合適的暴露后預防(PEP)用藥方案[12]。如果這些資料不能及時獲得而又沒有明確指征,可以先進行常規的PEP用藥,等得到有資料后進行適當的調整。如有新信息獲得,再評估也應在72h內完成[12]。暴露者的自身狀況也會對可能的PEP藥物選擇產生影響,包括妊娠、哺乳、肝腎疾病等。

3 對不同的病原體的暴露后預防

3.1 HIV PEP

HIV暴露的評估是以小時計的,而不是天,一旦需要,PEP的開始越早越好。美國疾病控制中心(CDC)調查證明,HIV職業暴露后24 h內服用抗HIV藥可使感染危險下降 79%,晚于24h效果明顯下降,大于72 h服藥將失去預防作用[16]。如有疑問是用基本用藥程序還是強化用藥程序也不應耽誤,可立即進行基本用藥,之后再作調整。如有檢測結果顯示暴露源為抗HIV(-),已經啟動的PEP可以終止[12]。2005年,CDC出版了針對醫務人員HIV職業暴露的暴露后預防指導。基本用藥程序包括2種藥物,用于低危暴露干預;強化用藥程序包括至少3種藥物,用于具有高度傳染危險的暴露干預[17]。大多數暴露后預防的用藥程序包含兩種,一種是兩種核苷類逆轉錄酶抑制劑加一種蛋白酶抑制劑,如齊多夫定、拉米夫定加奈非那韋;另一種是兩種核苷類逆轉錄酶抑制劑加一種非核苷類逆轉錄酶抑制劑,如齊多夫定、拉米夫定加上依法韋恩茨。推薦用藥周期為4周。N.Hiransuthikul等的研究中只有大約50%的受暴露醫務人員堅持到整個用藥期結束,15%因藥物副作用而過早停止了用藥,其中最常見的是惡心和嘔吐[18]。

3.2 HBV PEP

發生血液經皮或粘膜暴露后,在進行暴露后預防之前需要知道以下情況:暴露源的乙肝表面抗原狀況、暴露者自身是否進行了乙肝疫苗注射以及免疫應答狀況。處理有以下幾種情況:暴露源HBsAg(+),如果暴露者注射疫苗后有應答則無需治療,如果無應答則需注射1劑乙肝免疫球蛋白并重新注射疫苗,如果暴露者未進行注射疫苗免疫則需注射1劑乙肝免疫球蛋白并注射疫苗;暴露源HBsAg(-),暴露者無需治療;暴露源狀況未知并且無法檢測,如果暴露者有保護性抗體則無需治療,如果暴露者未進行免疫或者注射后未產生應答均需開始進行乙肝疫苗注射,如果推斷暴露源危險性很高均需加注1劑乙肝免疫球蛋白;如果暴露源和暴露者上述情況都未知,應盡可能進行實驗室檢測,根據結果選擇合適的處理。需注意的是一旦需要注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,都應盡快注射,最好在24 h內進行;兩者可以同時注射,但應在不同部位,通常疫苗注射于三角肌處;上述疫苗注射都需從首劑開始,如有暴露者需要注射而且暴露前已經注射了乙肝疫苗,但還沒有全部注射完,可以按原來的疫苗注射方案進行[12]。關于有效性,研究表明醫院中發生的對HBsAg(+)血液的暴露在1周內進行多劑量乙肝免疫球蛋白的注射,其防止乙肝的有效性為75%[12]。

3.3 HCV PEP

發生血液經皮或粘膜暴露后需進行如下操作:對暴露源檢測抗-HCV;如暴露源抗-HCV(+),則需對暴露者進行抗-HCV和血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)的基線測定,在4～6月后重復測1次以明確有無感染。所以抗-HCV(+)的結果都應作追加測試以保證準確性,追加測試的方法應比之前的更可信,如果迫切需要知道有無感染可在4～6周后進行HCV RNA的檢測。免疫球蛋白和抗病毒劑并不推薦作為暴露后預防的手段。目前也沒有針對HCV急性感染期的治療指導。一些研究顯示在HCV感染早期進行抗病毒劑的應用是有益的。推薦的是一旦明確了HCV的感染應盡快去相關的專家處就診。目前發生HCV暴露后還沒有有效的預防措施[12]。

4 小 結

護士工作在臨床第一線,面臨著嚴峻的職業危害。在做好了職業暴露的相關防護后不可避免的發生暴露時,要冷靜地進行暴露后處理,根據不同病原體進行相應的防護,盡量將傷害減少到最小程度。

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