冠心病合并糖尿病行冠脈搭橋的圍術期護理

范 卉

(江蘇省中醫院心胸外科,江蘇南京,210029)

糖尿病是冠心病的一個易患高危因素[1],這可能與糖尿病引起的高胰島素血癥、脂質代謝異常、高血糖狀態及動脈粥樣硬化等多種心血管危險因素有關。冠心病患者同時存在高胰島素血癥及胰島素敏感性下降,也易患糖尿病 ,加之冠脈搭橋術后的手術應激、情緒緊張及麻醉等均可使患者血糖升高[2]。糖尿病患者抵抗力低,易出現感染、切口愈合慢及水、電解質代謝紊亂,因此對冠心病合并糖尿病進行冠脈搭橋治療患者,做好圍術期護理對預防術后感染、促進傷口愈合及增進手術療效具有重要意義。

1 臨床資料

本組65例,男41例,女24例;年齡45～74歲,平均60.5歲。心功能2～3級。口服降糖片能控制血糖者29例,需胰島素控制者23例,其中同時使用口服降糖片及胰島素控制者13例。合并糖尿病5年以上12例,1～5年31例,住院新發現糖尿病22例。手術均在全麻、體外循環下進行,術后住ICU 45～92 h,3例拔除氣管插管后出現嚴重低氧血癥,經采用無創正壓通氣序貫治療后及時糾正,所有患者均順利轉出ICU。

2 護 理

2.1 術前護理

健康教育:評估患者對疾病的認識和對糖尿病的自我護理情況,針對不同情況對患者進行糖尿病教育和心理護理,使患者重視和掌握糖尿病的自我護理,并根據冠心病病變范圍及程度控制患者活動量,術前進行呼吸功能鍛煉等術前準備工作。部分患者對糖尿病知識有所了解,但存在一些誤區,比如認為含糖水果一概不能吃,而選擇富含果膠的水果,如菠蘿、楊梅、櫻桃等。或者有些患者依從性較差,完全不注意飲食控制。另有30%左右的患者是因冠心病住院檢查過程中才發現的糖尿病,對疾病知識缺乏,還存在緊張、焦慮、煩躁情緒,管床護士就要對其進行針對性的飲食、藥物指導及心理護理,使患者術前血糖控制在較理想的水平,并能更有信心地接受手術治療。本院自2008年5月成立糖尿病護理小組以來,小組每月組織糖尿病專科護士對每個科室的網絡小組成員進行培訓學習,講解糖尿病相關知識,由網絡小組成員將糖尿病知識在科內普及傳達,使每位護理人員均具備糖尿病健康教育能力。

血糖監測與飲食控制:術前每日三餐前監測血糖,新發現的糖尿病患者及血糖控制不穩定者,術前測7段血糖(三餐前后及睡前),根據血糖遵醫囑調節胰島素及口服藥用量,合理計算每個患者每日從食品中攝入的總熱量。無論患者是否予胰島素治療,飲食療法都是必須堅持的基本治療方法。按患者性別、年齡和身高得出理想體重,計算每日所需總熱量,按一定比例攝入碳水化合物、蛋白質、脂肪,供給人體所需的葡萄糖、氨基酸、脂肪酸,同時注意適當補給維生素、無機鹽、微量元素、纖維素,讓患者了解飲食控制重要性,自覺遵守飲食規定,嚴格定時進食。

2.2 術后護理

嚴格的血糖監測:對于冠脈搭橋合并糖尿病者,術后將血糖控制在4.4～10.0 mmol/L,對患者的恢復是有利的[3]。本組患者術后均應用微量泵靜脈注射胰島素,配置濃度為1:1,即50 mL生理鹽水+50 U普通胰島素,,應用微量泵時間平均為(30±6)h。首次監測血糖為術后0.5 h,開始使用微量泵靜注胰島素之后每4 h監測1次,當血糖出現惡性增高或低血糖時應隨時加測血糖,作為調整胰島素用量的重要依據。對于呼吸機輔助呼吸不能用言語表達的患者,低血糖反應的饑餓感、胸悶、心悸等表達不出,在觀察時應有預見性的判斷[4]。在沒有其他誘因的情況下出現心率加快,或觀察到患者皮膚濕冷、全身大汗等表現時,有可能是低血糖反應,應加測血糖,及早發現血糖變化,嚴格交接監測血糖時間,并作詳細的記錄。轉出ICU后監測三餐前血糖,指導患者按時服用降糖藥。

維持水、電解質平衡:嚴格記錄患者每小時的出入量,動態監測血壓,根據患者的液體出入平衡情況及中心靜脈壓等決定補充液體、膠體或加強利尿。使用胰島素治療的患者,由于胰島素促進葡萄糖進入細胞的同時,也促進鉀離子進入細胞,所以尤其要注意鉀的監測及補充,防止低血鉀的發生。嚴密監測動脈血氣,及時預防和糾正低血鉀及水、電解質失衡所導致的心律失常[5-7]。

飲食護理:其基本原則是合理控制總熱能,平衡膳食。三餐熱量分配分別為1/5、2/5、2/5。注意低脂、低鹽、低膽固醇;飲食提倡用粗制米面和一定量雜糧,使用不飽和脂肪酸的植物油;忌食單糖,避免含糖量高的食物,如花生、腰果、松子、紅薯等;少食膽固醇高的食品,如動物內臟、全脂牛奶、蛋黃等。適當攝入新鮮綠色蔬菜,水果應放在兩餐之間,不宜與飯同吃。蔬菜含有較多粗纖維,可增強胃腸蠕動,延緩消化吸收,降低餐后血糖高峰[8]。飲食中,糖類占飲食總量50%～60%,蛋白質占12%～15%,脂肪乳占30%～35%。在使用降糖藥物治療過程中宜根據尿糖、血糖、糖化血紅蛋白、體重及癥狀等密切觀察療效。

預防感染:由于糖尿病患者自身免疫和再生機制受到破壞,抵抗力下降,修復能力低下,導致傷口易感染,愈合慢。術中、術后醫護人員均應注意手衛生,嚴格無菌操作,選擇有效的抗菌素,觀察胸前區切口及取大隱靜脈側下肢切口愈合情況,換藥1次/d,抬高下肢,促進下肢血液回流。并加強胸部物理治療,指導患者進行深呼吸、有效的咳嗽、咳痰,必要時翻身、叩背,減少術后肺部感染[9]。糖尿病患者由于多汗、抵抗力差,皮膚易受損感染。術后患者由于刀口疼痛,不愿活動,極易發生壓瘡。因此術后給患者睡氣墊床并做到勤翻身、勤擦洗、勤更衣、勤按摩,預防壓瘡等皮膚感染。

3 小 結

由于麻醉、手術對機體都是應激因素,糖尿病患者手術較正常人群應激反應更大更明顯,應激反應會引起機體一過性血糖升高,影響手術效果[10-12]。患者冠脈搭橋術后易出現肺部感染、胸部及腿部切口愈合障礙等情況,延長ICU監護時間。因此要加強此類患者的圍術期護理,做好健康宣教、強調在控制血糖基礎上加強營養支持,提高機體抵抗力,為手術創造良好的條件。術后嚴密監測生命體征,合理控制血糖,維持水、電解質平衡,有效預防感染,這對減少術后并發癥,促進患者康復十分有利。

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