血液灌流在反復(fù)發(fā)作型過敏性紫癜患兒中的應(yīng)用及護(hù)理

金曉紅,羊云霞,冷雪娟

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院兒普二科,江蘇無錫,214023)

過敏性紫癜又稱舒-享綜合征,是以小血管炎為主要病變的血管炎綜合征,臨床特點(diǎn)除皮膚紫癜外,還有關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血和血尿等。該病病因不明確,感染,藥物、食物、花粉過敏等通常都是致病因素,部分患兒可反復(fù)發(fā)作長達(dá)數(shù)周及數(shù)月,也可持續(xù)1年以上。

血液凈化是把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質(zhì),凈化血液,達(dá)到治療疾病的目的。血液凈化包括血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附等。血液灌流(HP)是一種新的血液凈化系統(tǒng),該系統(tǒng)采用動脈血液體外分流的技術(shù),將患者動脈血流經(jīng)管道引向灌流器,血液經(jīng)過灌流器時受到吸附劑或其它生物材料的作用而得到凈化或生化處理,灌流后的血液再經(jīng)過管道返回靜脈。這一過程類似于血液透析,所不同的是在“凈化”的機(jī)制方面,血液透析借超濾及透析作用而除去小分子代謝廢物及水分,而血液灌流依賴于吸附劑、酶、活細(xì)胞等對血液成分進(jìn)行吸附粘除或加工處理。本科為反復(fù)發(fā)作的3例過敏性紫癜患兒行血液灌流,收到滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年10月～2009年10月本科共收治過敏性紫癜患兒107例,其中實(shí)施血液灌流3例,男1例,女2例,年齡7～9歲,均為第2次入院。此次住院,施行血液灌流前住院7～31 d,施行血液凈化后7～12 d出院。3例患兒均為反復(fù)發(fā)作型,有上下肢皮疹并伴有腹痛,大便潛血試驗(yàn)陽性,2例患兒有輕微關(guān)節(jié)痛,尿常規(guī)檢查示無血尿、蛋白尿及管型。3例患兒均在入院后及時予內(nèi)科基礎(chǔ)治療,如:禁食或忌腥飲食,抗過敏、抗炎癥反應(yīng),營養(yǎng)支持等,治療后皮疹及腹痛癥狀仍有反復(fù)發(fā)作,持續(xù)1月以上,遂給予血液灌流。

1.2 材料

雙腔中心靜脈置管全套材料,費(fèi)森尤斯4008b血液凈化機(jī),腎炭HA280樹脂血液灌流器,低分子肝素鈉(速碧林針),5%葡萄糖注射液,0.9%氯化鈉注射液等。

1.3 方法

建立血管通路:所有患兒均采用雙腔中心靜脈置管插入股靜脈建立臨時血管通路。

預(yù)充及肝素化:按先糖后鹽的原則把動脈管道與配置好的預(yù)沖液連通,開動血泵,約100 mL/min,后調(diào)至200～300 mL/min,最后用肝素生理鹽水進(jìn)行密閉式循環(huán)肝素化后將灌流器垂直固定在支架上,高低相當(dāng)于患者右心房水平,靜置20～30 min備用。建立血管通路后,即從靜脈端推注首劑肝素。

管路連接:把機(jī)器動脈管道連接到雙腔靜脈導(dǎo)管的動脈管,開動血泵,血流量調(diào)到50～100 mL/min,排盡預(yù)沖液,待血流接近靜脈管道末端時,把靜脈管道與雙腔靜脈導(dǎo)管的靜脈管連接。

血液灌流過程:灌流開始后,若患兒生命體征平穩(wěn),可慢慢調(diào)大血流量至80～150 mL/min,持續(xù)120～150 min后結(jié)束。

1.4 結(jié)果

本組3例患兒均行予血液凈化治療1次/d,連續(xù)3 d,同時繼續(xù)經(jīng)內(nèi)科治療后無新鮮皮疹出現(xiàn),腹痛減輕或緩解,大便潛血試驗(yàn)由陽性漸轉(zhuǎn)陰,7～12 d后痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

過敏性紫癜的反復(fù)發(fā)作及可能并發(fā)的腎損害給患兒和家屬帶來了不安和痛苦,加上血液灌流屬于有創(chuàng)操作,風(fēng)險(xiǎn)大,所需費(fèi)用高,故應(yīng)針對具體情況做好解釋工作,及時做好心理疏導(dǎo),幫助她們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在血液凈化前應(yīng)將相關(guān)知識用通俗易懂的言語,講解血液灌流的原理和方法,并交待治療中可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥,如出血、空氣栓塞、呼吸、心跳停止等。同時要積極了解他們的心理愿望,贏得他們的信任,使其配合治療。7～11歲患兒處于具體運(yùn)思期[1],能比較客觀地看待周圍事物,與該組患兒溝通時,可以運(yùn)用鼓勵性的語言,通過簡單的言語或畫圖講解血液灌流的相關(guān)知識,使其充分了解血液灌流過程,減輕因不了解而造成的恐懼。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前全面了解患兒病情,查血小板計(jì)數(shù),凝血功能,測量患兒體重并記錄,準(zhǔn)備好搶救物品及藥品,做好透析室的消毒隔離,檢查透析機(jī)性能是否良好。根據(jù)患者情況,選擇合適的中心靜脈導(dǎo)管和中心靜脈置管穿刺點(diǎn)。必要時可使用鎮(zhèn)靜劑。

2.3 術(shù)中觀察和護(hù)理

嚴(yán)格無菌操作,注意對患者行保護(hù)性隔離,避免交叉感染。

嚴(yán)密觀察機(jī)器工作狀態(tài),觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否穩(wěn)定正常,管道連接是否確實(shí)可靠并保持最佳通暢位置,防止接頭松脫,導(dǎo)致大量出血,如有異常及時調(diào)整。

嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥,低血壓是兒童血液灌流中最常見的并發(fā)癥[2],故應(yīng)密切觀察生命體征變化、面色、神志等,心電監(jiān)護(hù)調(diào)至每隔15～30 min測血壓,監(jiān)測血壓應(yīng)注意根據(jù)患兒年齡大小,選擇合適的袖帶。同時,注意觀察患兒體外循環(huán)情況。由于抗凝劑的作用,出血傾向是血液凈化的一大并發(fā)癥,在血液灌流治療中血小板因灌流器吸附而減少故容易發(fā)生出血,治療中應(yīng)密切觀察出血癥狀,如穿刺部位及皮膚黏膜、牙齦、鼻腔有無出血現(xiàn)象。本組1例患兒首次治療時出現(xiàn)低血壓80/60 mmHg,經(jīng)快速輸入400 mL生理鹽水后血壓逐漸恢復(fù)至90/60 mmHg。

2.4 術(shù)后觀察與護(hù)理

導(dǎo)管的護(hù)理:要保證中心靜脈置管的有效性,妥善固定,使用全院統(tǒng)一的靜脈置管標(biāo)識,穿刺深度正確標(biāo)志,穿刺周圍皮膚保持清潔。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,導(dǎo)管出口部位以無菌紗布包扎,膠布固定,防止導(dǎo)管受壓和滑出。觀察導(dǎo)管置入處有無滲血,滲液。置管處出血情況按0～Ⅱ級分級標(biāo)準(zhǔn):0級:股靜脈置管處皮下無血腫,Ⅰ級:股靜脈置管處皮下有明顯血腫,Ⅱ級:股靜脈置管處皮下血腫加重或滲血[3]。指導(dǎo)患兒及家屬保持局部皮膚清潔干燥,避免劇烈運(yùn)動,嚴(yán)格交接班,按需換藥,防止感染。

出血的觀察與護(hù)理:血液灌流過程使血小板和紅細(xì)胞破壞不同程度增加,血小板下降尤為突出,達(dá)30%,通常HP后48 h患者血小板恢復(fù)正常[4]。故經(jīng)血液灌流后患兒有不同程度的出血傾向,應(yīng)注意觀察皮膚、粘膜、消化道等有無出血傾向。靜脈注射時止血帶勿扎過緊、過久,以免增加出血點(diǎn),各種注射后要注意壓迫進(jìn)針部位,以免滲血。

預(yù)防體位性低血壓:血液灌流結(jié)束后應(yīng)指導(dǎo)患兒臥床休息,逐漸改變體位以避免體位性低血壓的發(fā)生。

3 討 論

過敏性紫癜是兒科常見疾病,以內(nèi)科治療為主。由于部分患者慢性反復(fù)發(fā)作而轉(zhuǎn)為慢性腎炎、腎病綜合征,嚴(yán)重影響患兒及家庭的生活和社會心理功能[5]。近年來,血液凈化技術(shù)日益成熟與完善,加上活性炭包膜材料的采用及改進(jìn),以及各種特異性樹脂、免疫吸附劑的研制成功使血液灌流技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床[6],成為治療過敏性紫癜較有效的方法之一。作為責(zé)任護(hù)士,在患兒施行血液灌流的前后,不但要注重患兒的病情觀察、各項(xiàng)護(hù)理,同時也要注重患兒和家屬的心理狀態(tài),進(jìn)行有效的心理護(hù)理,才能確保治療有效。

[1]崔焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:29.

[2]陳秀英,鄭鴻.過敏性紫癜患兒血液灌流治療中的并發(fā)癥及對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(9):1364.

[3]程輝,丁國華,石明,等.低分子肝素在急性腎衰竭誘導(dǎo)性血液透析中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(10):1059.

[4]高巖,陳怡祿,鐘桴.血液灌流搶救兒童急救中毒35例報(bào)告[J].中華兒科雜志,2007,45(9):669.

[5]彭愛霞,閻成美.慢性病患兒心理衛(wèi)生及家庭管理研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(2):45.

[6]吳玉斌.免疫吸附在兒科臨床的應(yīng)用[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2008,15(3):216.