25例低位直腸癌保肛術后的觀察和護理

(揚州大學第四臨床醫學院,江蘇省南通瑞慈醫院普通外科,江蘇南通,226010)

低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛緣7 cm以下或位于直腸下1/3段的直腸癌。隨著對直腸癌轉移規律的認識和吻合器技術、吻合器械的發展,低位直腸癌保肛手術已成為主流術式[1]。其優點是既能保證癌切除的徹底性,又可避免在腹部做人工肛門之苦,深受廣大直腸癌患者的歡迎和好評。雖然保肛手術完整地保留了括約肌功能和感覺功能,但是約80%的患者術后6個月內常有腹瀉、便秘、里急后重發生,個別患者伴有長期排便困難的癥狀[2]。本院從2006年2月～2009年2月對25例低位直腸癌患者術后進行了觀察和護理,取得了滿意效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經結腸鏡和病理檢查確診為直腸癌的患者25例,其中男 15例,女 10例 ,年齡 30～ 84歲 ,平均57.8歲;腫瘤下緣距肛緣4～7 cm,平均為5.1 cm;以中國抗癌協會制定的大腸癌病理分型,高分化腺癌10例,中分化9例,低分化6例。

1.2 手術方法

低位直腸癌手術遵循全直腸系膜切除的原則,在保證切凈局部病灶和區域淋巴結的前提下,切除腫瘤遠側2～3 cm的正常腸管后,用強生吻合器33號進行吻合。

1.3 結果

25例均采用 Dixon術(直腸癌前切除術)。所有患者手術過程順利,腫瘤均獲根治性切除,術后合并吻合口出血1例和吻合口漏1例,經保守治療而愈,2例患者發生吻合口輕度狹窄。

2 護 理

2.1 術后護理

心理護理:患者由于術后均有不同程度的大便失禁現象,常對手術效果及排便功能的恢復有不同程度的擔憂。護士應詳細介紹保肛手術的優點、恢復過程及術后進行排便功能訓練的方法、意義、注意事項及重要性,使患者樹立信心,能夠長期堅持訓練。

出血的觀察:術后24～48 h是手術出血的高峰期,應重點觀察患者有無出血的并發癥,注意引流液的顏色、性質和量的改變,及時發現有無出血的情況。如患者出現血壓下降、心率加快,引流液為鮮紅色且引流量大于50 m L/h,需立即通知醫生進行處理。本組1例患者發生術后吻合口出血,給予止血藥治療后出血停止。

吻合口護理:吻合口漏通常發生在術后第7天左右,發生吻合口漏的原因是吻合口被糞便嚴重污染,結腸邊緣血運有損害或吻合口有張力[2]。骶前引流管護理術后48 h內須密切觀察骶前引流管引流液的顏色、性質及量,警惕出血及吻合口瘺或感染的發生。經常由上而下擠壓引流管保持通暢,防止其被血塊阻塞。一般術后當日引流100～200m L血性液體并逐漸減少為正常。因此,術后有以下征象時應注意發生吻合口漏:①術后出現下腹部的腹膜炎體征,伴有腹痛和發熱;②吻合口旁引流管引出糞便樣腸內容物;③吻合口旁引流出膿性液體后證實有盆腔膿腫者;④直腸指檢或放射學檢查證實有吻合口漏者[3-4]。術后護士應密切觀察患者盆腔引流液的顏色、性質和量,如引流量不減少,甚至增加,顏色轉為混濁或膿性,并含有糞便樣腸內容物,提示發生吻合口漏,應立即處理。本組有1例患者于術后第5天出現亞臨床吻合口漏,經雙套管持續低負壓沖洗10 d后痊愈。另外,指導患者能自行排便后注意避免過早取端坐位或下蹲位,時間不要過長,以不超過5～10 min為宜,以免增加腹腔壓力而增加吻合口的張力。術后1～3月禁止參加重體力勞動,負重應小于10 kg,避免增加腹壓的動作[5]。術后3月內嚴禁灌腸和肛門內給藥,防止吻合口漏[6]。

吻合口狹窄的預防:為防止術后吻合口狹窄,需定時進行擴肛的護理[7-8]。1～3月教會患者自己擴肛的方法,用右手食指和中指戴上指套后涂石蠟油,緩慢插入肛門5 cm左右,然后2指盡量分開,持續20～30 s,一般擴肛 1～2次/周。如狹窄嚴重,經擴肛處理不能緩解者,需再次手術治療。本組有2例患者發生吻合口輕度狹窄,經過擴肛處理后均有好轉。

肛周皮膚護理:由于手術吻合口位置低,手術損傷造成肛門括約肌靜息壓有所下降,肛管高壓區即生理括約肌長度變短,使近端肛管處于開放狀態,肛管區感受器經常受到下行的腸內容物刺激,使機體不斷產生便意,甚至里急后重感[9]。術后5 d內護士應密切觀察患者肛門周圍皮膚、黏膜血運情況及分泌物的形狀,一般為血性分泌物,術后2～3 d分泌物量逐漸減少,可為血性或無色黏液;每日檢查肛周皮膚,隨時用無菌棉球擦凈分泌物,保持肛周皮膚清潔干燥,如肛周有分泌物或不適感,應用溫水擦洗,可減少肛門疼痛和水腫,促進肛門功能的恢復。自2006年以來本科對低位直腸癌術后均采用肛周皮膚預防性的外貼康惠爾泡沫敷料,以保護周圍皮膚。本組無肛周皮膚破潰和感染等發生。

2.2 飲食護理

本組患者術后2～6 d腸蠕動恢復,肛門排氣后予進食。排氣第1天進少量流質,30～50 m L/次,常有惡心嘔吐、腹痛、發熱等。第2天進全量流質飲食,2 d后進半流質飲食,7～10 d進軟食。要選擇高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣清淡飲食,忌食辛辣刺激、干硬、粗纖維食物及豆類、蒜、乳類等易產氣食物。本組2例患者進半流質飲食后大便次數大于20次/d,予進低纖維軟食,口服易蒙停后大便次數減到10次/d。

2.3 康復功能訓練

排便功能鍛煉:由于正常的排便及控便有賴于3個基本生理條件:①肛門正常的括約肌功能;②肛直腸完整的排便反射功能;③直腸的糞便儲存功能。本手術基本上保留了前2種功能[10]。術后恢復期患者會出現輕中度排便反射和自主控便能力下降,在護士指導下,患者進行排便功能的鍛煉后均有不同程度恢復,包括:①提肛運動術后肛周水腫消退后,指導患者進行提肛運動以及反復收縮舒張肛門運動,2～3min/次,3次/d,1周后增加到5～10 min/次,主要鍛煉提肛肌、肛門括約肌及陰部肛門神經反射的功能[11];②排便反射訓練指導患者術后進行排便反射的訓練,每次便意后,通過變換體位、聽音樂和輕體力活動等方法減輕便意,以訓練其腸道的貯便功能和腸壁的延伸性[12]。根據患者的作息時間,養成定時排便的習慣,以促使其大腦皮層建立定時排便的條件反射。本組患者通過護士對患者肛周皮膚的護理,指導患者肛門功能的鍛煉,明顯減少了患者術后排便的不適。

排尿中斷訓練:停留置導尿后即可進行。指導患者在排尿過程中突然中斷尿流,至尿流完全停止后再繼續排尿。排尿中斷2～3次/次,每天訓練數次。此方法對盆底肌的收縮功能及誘導肛門括約肌均有益處[13]。

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