高齡患者開胸術后呼吸道管理的護理

趙斯花

(江蘇省連云港市第二人民醫院,江蘇連云港,222000)

近年來,隨著人們生活水平的不斷提高,在胸外科住院手術的患者中,高齡患者所占比例不斷增加。高齡患者由于呼吸道生理特點及某些病理特點,術后更易出現呼吸道并發癥,使術后恢復期延長,加重病情,甚至死亡[1]。而呼吸系統并發癥是手術后死亡的主要原因,也是造成心功能障礙的因素之一,因此術后對呼吸道觀察與護理極為重要。

1 臨床資料

本院2001年1月～2008年12月共收治高齡胸部腫瘤患者 40例,男31例,女 9例;年齡70～79歲;食管中段癌12例,食管下段10癌,賁門癌10例,肺癌8例,其中2例行食管胃頸吻合術。術后發生肺部感染3例,痰阻窒息1例,呼吸衰竭1例,使用呼吸機輔助呼吸1例。鼻導管吸痰10例,氣管鏡下吸痰5例。

2 護 理

2.1 術前指導

向患者及家屬說明手術的目的及意義,使其掌握預防呼吸道并發癥的具體方法,增加自我護理知識[2];②指導患者掌握深呼吸以及有效咳痰方法并進行訓練,增加呼吸肌肌力,改善肺功能狀態和缺氧程度,有助于術后排痰,預防肺部并發癥。

2.2 合理給氧

高齡食管癌患者術后吸氧應遵循持續低流量原則,以利呼吸功能代償。術后24 h內氧流量為5～6 L/min,以后改為3～4 L/min,肺代償功能差者可行面罩吸氧,持續血氧飽和度>90%為佳,注意有無肺不張或氣道阻塞等,必要時查血氣分析。

2.3 濕化呼吸道

由于長時間吸入未經加溫濕化的氧氣,可使呼吸道黏膜干燥痰液粘稠,不易咳出,加重呼吸道阻塞。因此給氧時,采用濕化劑加溫法,定時給濕化劑加溫水使水溫保持在50℃～60℃,吸入氣體溫度在32℃左右。通過吸入溫化與濕化的氧氣,可以使呼吸道黏膜溫化濕潤,痰液稀釋,便于咳出,同時還可增加氧分子的彌散能力及氧分壓,提高氧療效果;對痰液較多的患者一般采用超聲霧化吸入,每3～5 h吸入 1次,用生理鹽水、α-糜蛋白酶、地塞米松,也可加入祛痰藥物霧化吸入。吸入時,指導患者張大口做慢而深的吸氣,吸氣后屏氣3 s,再做較深的呼氣動作,使藥液隨深而慢的呼吸沉降于終末支氣管及肺泡,達到濕化痰液的效果。

2.4 協助排痰

胸背叩擊法:在濕化氣道的同時,輔助叩擊胸背可有利于痰液排出。患者取半坐臥位,護士一手扶患者,另一手掌指關節微屈成握杯狀,利用腕力輕柔地迅速由下至上、由兩側到中央拍打腋下、前胸背部,通過振動使分泌物從遠端支氣管向大氣管移動,易于咳出,邊拍邊鼓勵患者咳嗽排痰。叩擊可在患者呼氣時進行,使松動的分泌物利用氣流的沖擊將痰排出,每次呼氣叩擊3～5次,持續時間5～15 min,同時觀察痰液的性質、顏色、氣味和量的變化。叩背時要觀察患者反應,如發現呼吸異常,立即停止操作,并報告醫生。

誘導咳嗽[3]:如患者咳嗽而無排痰,則需行誘導咳嗽。于全麻清醒、血壓穩定后,協助患者坐起,自下而上,由外向內拍背30 s。一護士站在患者左側,雙手后捂住胸部切口,以減輕咳嗽時引起的切口疼痛。另一護士站在患者右側,左手扶住患者肩背部,右手食指和中指在胸骨上窩處輕輕按壓制觸及氣管,引發咳嗽反射,當患者用力咳嗽時迅速放開按壓手指。

對體弱痰多、咳痰極差影響呼吸者,可給予鼻導管吸痰,吸痰前可遵醫囑給予50%葡萄糖溶液+西地蘭0.4 mg靜脈推注,充分給氧。吸痰時應不斷旋轉吸痰管,以免損傷氣管黏膜、刺激隆突,吸痰時間不宜超過15 s,防止引起呼吸心跳驟停。痰液粘稠者,可行生理鹽水8～10 mL+慶大霉素8萬U氣管沖洗,必要時,協助醫師氣管鏡下吸痰。

2.5 呼吸頻率及無創血氧飽和度的觀察

無創血氧飽和度監測[4]能有效監測組織缺氧狀況,易早期發現輕度發紺。如發現血氧飽和度下降應首先檢查傳感器是否松動,當其低于90%時,立即增大氧流量,必要時抽取動脈血監測血氣。高齡患者術后易發生呼吸功能不全,對有長期吸煙史、慢性阻塞性肺部疾病患者應特別注意。因此術后應注意觀察患者的呼吸頻率及幅度,每隔3～4 h,聽診兩肺呼吸音,當發現患者血氧飽和度90%以下、呼吸音異常、呼吸急促、胸悶、大汗淋漓、口唇紫紺、心率增快時,應及時報告醫生處理。

2.6 呼吸機輔助呼吸的護理

本組有1例患者術后給予呼吸機輔助呼吸,在使用呼吸機期間,護士應熟悉呼吸機的特點和性能,及時發現機械故障并及時排除,保證呼吸機正常運轉。注意避免吸純氧,以防氧中毒,若需長時間吸氧,吸入氧濃度不超過45%～50%。其次必須注意間歇使用,同時嚴密觀察生命體征,雙側呼吸音情況及胸廓起伏度,注意呼吸機與患者連接管道的緊密性,注意呼吸機與患者呼吸是否合拍,及時清除呼吸道分泌物阻塞,定期吸痰[5-6]。觀察呼吸機工作參數是否正常,如潮氣量、吸呼比、呼吸頻率、氣道壓力、吸氧濃度等,監測呼吸機的性能,如聲音、節律,發出異常及時調整。血氣分析是呼吸機輔助呼吸治療中重要的監測項目。在使用呼吸機前、后30 min和改變呼吸參數后30 min及時抽血做血氣分析,其結果作為調整通氣量和吸氧濃度的依據,使血氧分壓和二氧化碳分壓維持在正常水平。

3 討 論

高齡患者術前大多有慢支、肺氣腫,氣管內黏液分泌紊亂和清除障礙,心肺功能有不同程度的減弱,加上麻醉插管刺激和手術創傷,使呼吸道分泌物增多,影響呼吸功能,尤其是合并小氣道病變的阻塞性通氣功能障礙者,如痰液不能及時排出,易導致肺部感染,嚴重者導致呼吸衰竭、心律失常等[7]。術后進行排痰護理時,要根據痰液性質,采取相應的排痰方法,促進患者排痰,保持呼吸道通暢,防止肺部并發癥的發生。通過觀察與總結,認為在充分止痛[8]的情況下進行胸部護理治療,如翻身、叩背、進行有效咳嗽等措施,并早期霧化吸入,可以利于患者有效排痰。對術前存在不同程度的慢性呼吸道疾病,肺功能明顯不足的,由于術中麻醉插管刺激,呼吸道分泌物增多、粘稠,咳痰無力,造成痰液阻塞支氣管,易發生呼吸衰竭,應早期應用纖維支氣管鏡下吸痰[9]。有文獻報道,開胸術后并發癥發生率高達20%～40%,是圍術期死亡的主要原因之一[10]。采用正確的咳嗽排痰方法,可以預防和減少由于缺氧、二氧化碳潴留、細菌感染和分泌物不易排出等原因造成的肺功能損害和肺部并發癥。做深呼吸運動,由于呼吸肌肌群在呼吸練習中受到刺激,使膈肌力量逐漸增強,改善了死腔通氣,防止了肺泡萎陷,有效地清除了氣道分泌物,保障了有效通氣及預防肺部感染,從而改善了患者由于術后麻醉、疼痛、無力咳嗽而導致的呼吸道分泌物潴留,減少術后肺部并發癥的發生,提高了患者的生活質量。因此,對開胸手術后加強呼吸道管理有著重要的臨床意義。

[1]李學增.外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,1985,5:256.

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[3]王大英.誘發性排痰在胸科手術后的應用及效果[J].中原醫刊,2004,31(22):37.

[4]張玉蓮,胡鳳標.血氧飽和度監護在氣管切開后病人護理中的應用[J].中華護理雜志,1997,32(2):112.

[5]唐忠平,方 麗,林 鳳,等.呼吸機相關性肺炎患者氣囊滯留物及氣道分泌物的細菌分布特點[J].貴陽醫學院學報,2009,34(2):216.

[6]宋燕波.呼吸機臨床應用中的安全管理[J].實用臨床醫藥雜志(護理版),2009,5(5):74.

[7]路清蒲,趙巧玲.開胸手術患者圍手術期呼吸道護理體會[J].長治醫學院學報,2008,22(1):74.

[8]宋鳳蘭,王曉玲.老年開胸手術患者呼吸道管理[J].實用診斷與治療雜志,2003,17(3):236.

[9]徐樂天.現代胸外科學[M].北京:科學出版社,2004:206.

[10]藍蕙蘭.老年開胸手術后呼吸道管理[J].實用護理雜志,2000,2:26.