經(jīng)小切口股內(nèi)側(cè)肌入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護理

周 華,徐 蓉

(江蘇省蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,江蘇蘇州,215006)

隨著社會的發(fā)展及人口老年化逐漸增加,勢必帶來一系列的人口老年化問題,如退變性骨性關(guān)節(jié)炎,創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等。對此類患者,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是改善患者功能、減輕疼痛的有效手段,從而可提高患者的生活質(zhì)量[1]。近年來隨著患者要求的提高和手術(shù)技術(shù)的改進,微創(chuàng)外科技術(shù)(MIS)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)更多地應(yīng)用于臨床,已取得可喜的效果,其中經(jīng)小切口股內(nèi)側(cè)肌入路(MMV),被認為有不損害伸膝裝置、不損傷髕骨血供、無髕股軌跡并發(fā)癥、功能恢復(fù)早以及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點[2]。手術(shù)前后精心護理及康復(fù)指導(dǎo)是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一,故而針對微創(chuàng)外科技術(shù)行全膝關(guān)節(jié)置換的護理也日益引起更多的重視。本科2006年5月～2007年12月對24例(24膝)患者均采用MMV-TKA,取得滿意效果,現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者24例(24膝),男10例,女14例,年齡41～75歲,平均64歲,合并高血壓病8例,合并糖尿病2例。疾病診斷:退變性骨關(guān)節(jié)炎20例,創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎4例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)有不同程度疼痛、畸形,上下樓梯、行走活動受限。疼痛按視覺模擬評分法(VAS)評分為4～8分,平均為5.4分,關(guān)節(jié)活動伸屈范圍(ROM)80～120°,平均98°。

1.2 手術(shù)方法

采用髕骨內(nèi)側(cè)皮膚切口經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路,在髕骨內(nèi)上方沿肌纖維方向?qū)⒐蓛?nèi)側(cè)肌斜頭切開,髕骨向外推移但不翻轉(zhuǎn)顯露膝關(guān)節(jié),股四頭肌腱保持完整性,伸膝裝置不受損。常規(guī)放置負壓引流管1根。均采用骨水泥固定GenesisII型活動旋轉(zhuǎn)平臺全膝關(guān)節(jié)假體(Smith and Nephew公司,USA),髕骨未置換,給予髕骨去神經(jīng)化處理。

1.3 結(jié)果

24例患者術(shù)后平均主動直腿抬高時間3.2 d,術(shù)后平均住院時間10.6 d;術(shù)后3 d內(nèi)VAS疼痛評分平均為2.6分,本組2例肌注度冷丁,7例服用西樂葆,余未使用鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后隨訪12～15個月,平均13.2個月,均無感染、血管神經(jīng)損傷、切口皮膚牽拉性壞死等并發(fā)癥,膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解,上下樓梯、行走功能得到恢復(fù),生活質(zhì)量得到提高。術(shù)后6周、12周、1年平均ROM 分別為 110°、117°、120°,術(shù)后 1 年膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(KSS評分)[3]評分為92～97分。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

心理護理:術(shù)前向患者進行耐心宣教,患者往往對假體概念不了解,擔(dān)心手術(shù)的安全性。耐心解釋該手術(shù)的效果及國外接受假體置換的普及性[4],讓患者了解手術(shù)過程、手術(shù)對膝關(guān)節(jié)功能的影響、術(shù)后進行康復(fù)訓(xùn)練的方法和程序[5],使患者對手術(shù)有充分認識,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,讓患者的身體及心理都處于最佳狀態(tài),接受手術(shù)。

術(shù)前準備:①術(shù)前全面評估手術(shù)耐受力:因多為老年患者,各系統(tǒng)器官功能逐漸衰退,對手術(shù)的耐受力減低,尤其伴有內(nèi)科疾患者更易增加手術(shù)風(fēng)險。因此要認真完善各項術(shù)前檢查,積極控制并發(fā)癥,請專科醫(yī)師協(xié)助診治,嚴密觀察病情和藥物治療。如高血壓患者指導(dǎo)其低鹽低脂飲食,按時服用降壓藥物,每天監(jiān)測血壓;糖尿病患者給予糖尿病飲食,餐前餐后監(jiān)測血糖,正確服用降糖藥物,使患者血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi),處于良好的狀態(tài)下接受手術(shù);②嚴格皮膚準備:術(shù)前3 d每日進行膝前皮膚清洗,術(shù)前2 h備皮。保護好膝前皮膚且無皮膚感染,勿在其上進行外治方法,有腳癬者需治療,并且觀察患者有無其它部位的感染病灶;③術(shù)前訓(xùn)練:指導(dǎo)患者練習(xí)踝關(guān)節(jié)背伸及跖曲運動、股四頭肌等長收縮、直腿抬高運動;訓(xùn)練借助床上吊環(huán)抬臀以及拐杖的使用;教會患者深呼吸、有效咳嗽,指導(dǎo)床上大小便,有助于避免術(shù)后墜積性肺炎、尿潴留及便秘的發(fā)生;④一般護理:術(shù)前常規(guī)做好備血、遵醫(yī)囑做好過敏試驗,術(shù)前晚灌腸,使其排便,術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。

2.2 術(shù)后護理

觀察生命體征的變化:多功能監(jiān)護儀監(jiān)護血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度(SpO2),每 30 min測定1次,平穩(wěn)3 h后改為1 h測定1次,常規(guī)給予低流量吸氧。

嚴密觀察切口滲血、負壓引流管是否通暢,并記錄引流液性質(zhì)、量及顏色;注意彈力繃帶的松緊度,以能插入一指為宜,觀察患肢有無腫脹、皮膚溫度及末梢血循狀況,防止腓總神經(jīng)麻痹、下肢深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。

疼痛護理:輕度疼痛患者給予心理安慰及交談、聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力以緩解疼痛[6],中重度疼痛患者遵醫(yī)囑使用口服、外貼或肌注等不同鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛方法。術(shù)后即鼓勵患者進行深呼吸、有效咳嗽,每1～2 h進行 5次。

預(yù)防感染:防止感染是假體關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵因素,遵醫(yī)囑使用抗生素,密切觀察每日體溫變化及切口紅腫和疼痛情況,敷料疑有污染及時更換。

2.3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

手術(shù)當日患者患肢抬高20～30°,協(xié)助患者家屬進行下肢肌肉(腓腸肌)按摩,促進靜脈回流,鼓勵患者踝關(guān)節(jié)背伸及跖曲運動,5次/d,50～100下/次。

手術(shù)后第1～2天,指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮練習(xí),5次/d,50～100下/次,每個動作保留5 s;直腿抬高鍛煉時,讓患肢抬高時盡量維持3～5 s,緩慢放下,加強股四頭肌訓(xùn)練。定時巡視病房,了解患者鍛煉情況及實際掌握程度,并隨時修正鍛煉計劃,調(diào)整運動量,以求獲得最佳效果。指導(dǎo)患者借助吊環(huán)進行抬臀運動,每1～2 h 1次。

手術(shù)后第3天,持續(xù)被動運動(CPM)機進行功能鍛煉,CPM機不僅有助于消腫、止痛、防止關(guān)節(jié)粘連,更為重要的是能增加關(guān)節(jié)的活動范圍,最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)屈伸功能[7]。開始角度40～50°,鍛煉 1～2 h/d,并逐日增加 10°,直至ROM至90°時出院。在CPM被動鍛煉的同時,鼓勵患者做主動鍛煉。

手術(shù)后第4～5天,鼓勵患者扶雙拐或單拐下地行走。患者先坐在床邊,雙手扶拐,健腿伸直著地,用力站起,先出雙拐,再邁患肢,隨后跟上健肢(雙拐—患肢—健肢),護士在旁指導(dǎo),家屬協(xié)助。第1次下床活動不可時間過長,范圍不可過大,宜在床周圍活動,以后逐漸增加活動量和活動范圍。

2.4 出院健康指導(dǎo)

出院前,護理人員向患者及家屬說明出院后的護理要點及康復(fù)鍛煉的注意事項,逐漸恢復(fù)患肢肌力,增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,改善下肢的負重能力及步態(tài)。鍛煉順序可遵循站※立※坐※蹲(3個月后)的原則,需要循序漸進、持之以恒。上下樓梯及洗澡處安裝牢固的扶手,預(yù)防跌倒和受傷。體重超重者,建議適當減輕體重;向患者交待復(fù)查的時間,一般為術(shù)后1、3、6、12、24個月。出院后進行電話隨訪,了解患者傷口、鍛煉、康復(fù)情況,根據(jù)現(xiàn)存問題予以指導(dǎo)。

[1]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:科技出版社,1998:351.

[2]孫俊英,汪 強,馬良波,等.經(jīng)小切口股內(nèi)側(cè)肌入路與小切口髕骨內(nèi)側(cè)旁入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比較的臨床研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2008,2(3):278.

[3]Insall J N,Dorr L D,Scott R D,et al.Rationale of the Knee Society clinical rating system[J].Clin Orthop Relat Res,1989,248:13.

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