45例內鏡黏膜下剝離術治療消化道黏膜及黏膜下病變的護理

孔令敏,丁巖冰,鄧 彬,王 艷

(江蘇省揚州市第一人民醫院消化內科,江蘇揚州,225001)

內鏡黏膜下剝離術(ESD)是近年來由內鏡黏膜切除術(EMR)發展而來的治療消化道早期癌的最新技術。與EMR相比,ESD具有整塊切除病灶,可以提供完整病理標本,殘癌復發率低的優點[1-3]。本院自2007年始實施ESD手術治療消化道黏膜及黏膜下病變,至今共完成治療45例,現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

45例患者,男 26例,女 19例,年齡 34～72歲,平均62.4歲。所有病例術前均行染色內鏡和超聲內鏡檢查,確定病變范圍和深度,病變直徑16～43 mm。病變部位:食管9例,賁門4例,胃體9例,胃竇 11例,十二指腸 1例,結腸 4例,直腸7例。

1.2 材料與方法

器械與藥物:采用Olympus GIF240Z電子胃鏡、Olympus CF電子腸鏡、超聲系統,NM4L注射針、熱活檢鉗、止血鈦鋏、高頻電發生器裝置、APC氬離子凝固器、IT刀、HOOK刀等內鏡手術器械。透明質酸鈉(正大福瑞達)、甘油果糖(四川美大康佳)、0.2%靛胭脂(南京微創)、0.1%腎上腺素1 mL、去甲腎上腺素等。

ESD操作方法:術前常規行心肺功能、凝血功能等評估,術中予患者留置靜脈通道,靜脈滴注間苯三酚減輕胃腸蠕動,配備專職麻醉師,上消化道病變ESD常規行氣管插管全身麻醉,結腸ESD手術行靜脈麻醉,監測血壓、脈搏、呼吸,創造良好的操作條件。①標記:應用針形切開刀于病灶邊緣0.5～1.0 cm進行電凝(輸出功率20 W)標記;②粘膜下注射:于病灶邊緣標記點外側進行多點粘膜下注射,每點約2 mL,可重復注射直至病灶明顯抬起;③切開病變外側緣粘膜:應用HOOK刀沿病灶邊緣標記點切開粘膜,先切開遠端,再切開近端;④剝離病變:應用HOOK刀或IT刀于病灶下方對粘膜下層進行剝離,剝離過程中可反復粘膜下注射,保持病灶與基層分離,如有出血可應用HOOK刀直接電凝止血或應用熱活檢鉗鉗夾出血點電凝止血;⑤創面處理:切除病灶若可見裸露血管可應用氬離子凝固術凝固治療,必要時應用金屬止血夾夾閉粗大血管。

ESD治療后處理:治療結束后,禁食24～48 h,常規補液,應用防治感染和止血藥物,觀察腹部體征、有無皮下氣腫,必要時X線檢查了解有無縱隔氣腫或膈下游離氣體。所有切除組織送病理檢查,確定病變性質,觀察病灶邊緣或基底部有無病變累及。1～2月內復查胃腸鏡,觀察創面愈合情況。

1.3 結果

45例患者均安全、成功完成手術,1例發生術后出血,藥物治療欠佳,給予內鏡下止血治療,成功止血;余44例患者均未發生出血、穿孔等并發癥。

2 護 理

2.1 術前護理

術前評估:了解麻醉史、過敏史,對患者的各種狀況進行評估,明確無手術禁忌證。

術前宣教:向患者和家屬介紹麻醉方法、手術過程及可能出現的并發癥,介紹成功典型病例,消除患者思想顧慮,主動配合治療,簽手術同意書。

患者準備:基本與一般胃腸鏡檢查相同。術前至少禁食、禁水6 h;予患者靜脈留置針,以便在病情變化時能及時開通靜脈通道。

2.2 術后護理

全身麻醉術后護理:①接收患者,安置患者去枕平臥,頭偏向一側,保持呼吸道通暢,床邊備吸引器;②向醫生了解麻醉過程、手術情況,給予心電監測,觀察患者的神志、體溫、脈搏、血壓等;③保證患者安全,嚴防墜床等。

休息與活動:患者臥床休息1 d,病情穩定后第2天可逐漸恢復正常活動,2周內避免劇烈運動,目的是減少活動對術后創面的牽拉,促進創面愈合。

飲食護理:術后禁食24～48 h,無惡心、嘔吐、腹痛等情況,給予低溫流質飲食,如米湯、菜湯等,逐漸過渡到半流質飲食,如粥、面等,注意補足營養。

并發癥觀察:出血和穿孔是ESD治療的常見并發癥[4]。①出血:觀察患者有無嘔血、黑便。本組45例患者在ESD治療中均有創面少量出血,經電凝、氬離子凝固成功止血,1例食管平滑肌瘤術后出血,藥物治療效果欠佳,行鏡下止血治療;②穿孔:觀察患者是否出現血壓下降、脈搏變快、面色蒼白、腹痛加劇以及腹肌緊張、壓痛、反跳痛表現。45例ESD治療未出現穿孔并發癥。

出院指導:囑患者忌煙酒,進食細軟易消化的食物,忌燙、辛辣、刺激性和粗纖維食物;避免重體力勞動及劇烈活動,一旦出現腹痛、腹脹、黑便、嘔血等情況及時就診。告知患者及家屬ESD術后的人造潰瘍不論大小和部位8周內都能愈合[5],向患者講解定期內鏡復查的重要性,囑其2個月復查胃腸鏡以觀察創面愈合情況,1年內3～6個月復查胃鏡1次,1年后復查1～2次/年,以及時發現有無病灶殘留及復發[6]。

3 小 結

與傳統手術治療消化道腫瘤比較,ESD具有創傷小、安全性高、治療效果佳、治療成本低、可完整切除病灶進行病理檢查等優點,但ESD手術操作時間長、技術難度高、出血及穿孔并發癥發生率高[7-8],除要求術者具備熟練的內鏡操作技術外,更要求具備由麻醉科、病理科、專科護士等人員組成的ESD協作團隊,其中護理工作尤為重要,良好的護理是ESD順利開展的重要保證[9]。

觀察與護理表明,ESD術后采取臥床休息,禁食和飲食指導,心理護理以及加強腹痛、出血等情況的觀察是保持手術成功的必要條件。

[1]周平紅,姚禮慶.內鏡黏膜切除及黏膜下剝離術操作方法和技巧[J].中華消化內鏡雜志,2008,25(11):564.

[2]周平紅,姚禮慶,徐美東.內鏡黏膜下剝離術治療直腸類癌[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(4):319.

[3]Isomoto H,Shikuwa S,Yamaguchi N,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer:a large-scale feasibility study[J].GUT,2009,58:331.

[4]許良璧,車筑萍,項一寧,等.超聲內鏡聯合內鏡下黏膜切除5例報告[J].貴陽醫學院學報,2010,35(1):100.

[5]邱 楓,金小越.內鏡黏膜下層剝離術后胃壁人造潰瘍的愈合過程[J].新疆醫學,2006,36:16.

[6]何賽琴,王靈芝,楊國玲,等.內鏡黏膜下層剝離術治療早期胃癌的護理[J].護理學報,2009,16(1):34.

[7]Fujishiro M.Perspective on the practical indications of endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms[J].World J Gastroenterol,2008,14(27):4289.

[8]Yamamoto H.Technology insight:endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2007,4(9):511.

[9]王 芳,初春梅.內鏡下剝離食道粘膜平滑肌瘤的配合及護理[J].護士進修雜志,2002,17(7):524.