21例單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)后護(hù)理分析

靳海榮

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院胸外科二病區(qū),北京,100853)

電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)已被廣泛的應(yīng)用于胸部疾病的診斷和治療。常規(guī)開胸肺葉切除手術(shù)創(chuàng)傷大,患者術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢,VATS肺葉切除術(shù)具有療效確切、微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)。VATS肺葉切除術(shù)通常需要2個(gè)操作孔[1],我院自2009年9月～2009年12月,采用“單操作孔”VATS行肺葉切除術(shù)21例,現(xiàn)就其術(shù)后護(hù)理特點(diǎn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全組21例,男15例,女6例;年齡27～76歲,平均(53.8±13.5)歲。所有患者術(shù)前均行胸部增強(qiáng)CT、骨掃描、腹部超聲、頭顱CT或 MRI,8例患者術(shù)前行PET-CT檢查,6例患者術(shù)前行CT引導(dǎo)下穿刺活檢明確病理。21例患者中右上肺葉切除12例,左下肺葉切除5例,右下肺葉切除2例,左肺上葉切除1例,右肺中葉切除1例。其中肺癌 16例(腺癌 11例,鱗癌 2例,細(xì)支氣管肺泡癌2例,腺鱗癌1例),炎性假瘤2例,結(jié)核瘤1例,肺孤立性纖維瘤1例,肺梭形細(xì)胞血管內(nèi)皮瘤1例。肺癌患者中T1N0M011例,T2N0M03例,T1N0M01例,T2N1M01例。病灶直徑1.0～5.5 cm,平均2.4 cm。

1.2 手術(shù)方法

采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。體位采用側(cè)臥位略仰臥,首先取腋中線第7或第8肋間1.5 cm常切口置入30度胸腔鏡,探查胸腔內(nèi)情況,明確病變部位及胸膜粘連情況,決定是否適合施行單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)。對(duì)于合適的病例,在腋前線第4、或第5肋間做 5～6 cm小切口,用乳突牽開器牽拉胸壁肌肉脂肪,肋骨間不需要置入開胸器。對(duì)于診斷不明確的周圍型病變先行肺楔形切除,明確為肺癌后行肺葉切除術(shù),對(duì)于不能排除惡性病變,但無(wú)法行楔形切除患者,直接行肺葉切除。電凝鉤結(jié)合常規(guī)手術(shù)器械先分離肺門處血管主干,對(duì)于肺動(dòng)脈、肺靜脈主干均用內(nèi)鏡切割縫合器離斷,對(duì)于血管分支則根據(jù)操作的便利性采用內(nèi)鏡切割縫合器,或用推結(jié)器絲線雙重結(jié)扎后離斷。發(fā)育不全的肺裂用內(nèi)鏡切割縫合器離斷。采用內(nèi)鏡切割縫合器離斷支氣管均。肺癌病例常規(guī)清掃肺門縱隔淋巴結(jié)。支氣管殘端及余肺創(chuàng)面可噴涂生物蛋白膠。術(shù)畢放置胸腔閉式引流管。所有手術(shù)操作均通過(guò)顯示屏在腔鏡下完成。

2 結(jié) 果

全部患者手術(shù)順利,術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開胸。患者術(shù)后自覺(jué)切口疼痛較輕,很少使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑,生活自理較早恢復(fù)且無(wú)感覺(jué)異常,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與術(shù)前一樣。胸腔引流管平均拔出時(shí)間(2.1±1.3)d,術(shù)后平均住院時(shí)間(5.2±1.2)d。全部患者術(shù)后恢復(fù)順利,1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)房顫,應(yīng)用藥物后第2天正常,無(wú)肺不張、肺部感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,無(wú)圍手術(shù)期死亡。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征的監(jiān)測(cè)

注意呼吸的節(jié)律、頻率、幅度;術(shù)后 24 h內(nèi)給予心電監(jiān)護(hù),尤其是老年患者極易出現(xiàn)心律失常,動(dòng)態(tài)連續(xù)無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)患者的血壓及血氧飽和度變化,可早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

3.2 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

單操作孔VATS創(chuàng)傷小,全麻清醒后即開始鼓勵(lì)患者自行深呼吸,咳嗽排痰。協(xié)助患者坐位或半臥位,扣擊胸背后雙手按住胸壁,囑患者深吸一口氣將痰咳出,防止痰液滯留,減少氣道感染和肺不張。痰液黏稠時(shí)給予高頻霧化吸入,稀釋痰液利于排痰。指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng),術(shù)后第一天進(jìn)行吹氣球等呼吸功能鍛煉,促進(jìn)肺復(fù)張。

3.3 胸腔閉式引流管護(hù)理

保持引流管通暢,妥善固定,防止受壓受阻。病情穩(wěn)定后采取半臥位,便于引流。每30 min擠壓引流管,防止血凝塊阻塞管腔造成胸內(nèi)積血。準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。如引流量>150 mL/h,應(yīng)向醫(yī)生匯報(bào)及時(shí)處理。

3.4 鼓勵(lì)并協(xié)助患者早期活動(dòng)

由于此手術(shù)的創(chuàng)傷性小,疼痛較輕,所以可鼓勵(lì)患者術(shù)后2～3天早期下床活動(dòng),防治肺部并發(fā)癥和出現(xiàn)靜脈血栓。

4 討 論

微創(chuàng)治療理念已被廣泛接受并成為21世紀(jì)外科發(fā)展的重要趨勢(shì),腔鏡技術(shù)是實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)外科的重要途徑。VATS是近年來(lái)胸部外科的最大進(jìn)展,它通過(guò)專用設(shè)備借助數(shù)個(gè)小切口完成胸部手術(shù)。與常規(guī)開胸手術(shù)相比,VATS手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕,患者術(shù)后恢復(fù)快,由于不破壞胸壁的完整性,對(duì)心肺功能影響小,為心肺功能差、不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)患者提供了手術(shù)的選擇[2]。胸腔鏡下肺葉切除是腔鏡技術(shù)的一大標(biāo)志性進(jìn)步,通常需要二個(gè)操作孔。胸腔鏡腋后線切口即輔助操作孔有以下缺點(diǎn):背部肌肉層次多、血供豐富,易出血且不易止血;胸腔較小的患者,器械進(jìn)入胸腔后行程短,活動(dòng)空間小,操作困難;由于損傷肌肉及神經(jīng),患者腋后線切口疼痛較明顯,術(shù)后常有感覺(jué)異常和輕度運(yùn)動(dòng)障礙[3]。因此,早期作者嘗試對(duì)氣胸、肺楔形切除等簡(jiǎn)單VATS手術(shù)不做腋后線切口,僅做一個(gè)腋前線操作孔,所有手術(shù)器械均通過(guò)此“單操作孔”進(jìn)行操作[4-5]。2009年9月我們完成國(guó)內(nèi)首例“單操作孔”全胸腔鏡肺葉切除手術(shù),至今共完成21例。

“單操作孔”全胸腔鏡肺葉切除較常規(guī)開胸手術(shù)創(chuàng)傷小,但VATS仍是全麻手術(shù),我們不能因此而忽略了對(duì)患者術(shù)后的護(hù)理,而應(yīng)針對(duì)其相應(yīng)的特點(diǎn),調(diào)整護(hù)理對(duì)策,促進(jìn)患者的康復(fù)[6]。因?yàn)閂ATS屬于最近幾年開展的新式手術(shù),術(shù)前即要讓患者充分了解手術(shù)的優(yōu)勢(shì),也要對(duì)術(shù)后可能存在的風(fēng)險(xiǎn)有足夠的認(rèn)識(shí)與理解,從而取得其積極的配合。為減少術(shù)后呼吸道的并發(fā)癥,仍需嚴(yán)格督促患者戒煙、加強(qiáng)呼吸肌鍛煉以及咳嗽訓(xùn)練。VATS術(shù)后活動(dòng)性出血最常見(jiàn)的原因是操作孔或觀察孔處的肋間血管損傷、胸腔粘連帶出血、肺創(chuàng)面出血等,個(gè)別情況為肺血管的結(jié)扎線或閉合釘脫離引致的較為嚴(yán)重的出血[7],因此我們要求術(shù)后6 h以內(nèi)嚴(yán)密觀察引流液的情況,如發(fā)現(xiàn)引流液顏色較深、濃,且呈持續(xù)性引出時(shí),要高度懷疑有活動(dòng)性出血,同時(shí)注意血壓和心率變化,如患者坐起后有大量胸液引出,要立即讓患者再次平臥,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。肺部護(hù)理是開胸手術(shù)后的重要護(hù)理內(nèi)容,正確指導(dǎo)患者進(jìn)行霧化吸入、指壓環(huán)甲膜、叩背或以祛痰震肺儀的方法,促進(jìn)患者排痰,能夠有效減少肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。單操作孔VATS肺葉切除手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕,對(duì)全身影響小,故術(shù)后應(yīng)盡早鼓勵(lì)患者活動(dòng),可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,使其在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最好的恢復(fù),順利出院。

[1]何建行.微創(chuàng)胸外科手術(shù)與圖譜[J].廣州:廣東科技出版社,2005:195.

[2]M cKenna RJ Jr,Houck W,FullerC B.Video-assited thoracic surgery lobectomy:experience with 1000 cases.Ann T horac Surg,2006,81(2):421.

[3]劉倫旭,車國(guó)衛(wèi),王 允,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療肺良性疾病128例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2008,15(1):29.

[4]Salati M,Brunelli A,Xiume F,et al.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax:clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach[J].Interac Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(1):63.

[5]Salati M,Brunelli A,Rocco G.Uniportal video-assisted thoracic surgery for diagnosis and treatment of intrathoracic conditions[J].Thorac Surg Clin,2008,18(3):305.

[6]鄭雪梅,趙孝英.全腔鏡下肺葉切除圍手術(shù)期護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(20):3111.

[7]李延峰,葉惠龍,洪銀城.電視胸腔鏡手術(shù)治療肺部腫物75例分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,14(5):532.