胸腰椎后路手術并發腦脊液漏的防治

譚 健,李平元,蘇小桃,歐 軍,盧政好

(南華大學附屬南華醫院脊柱外科,湖南衡陽421002)

隨著脊柱手術的廣泛開展,硬脊膜和蛛網膜損傷時常出現。文獻報道脊柱外科手術中硬脊膜損傷的發生率為0.6%～7.4%,術后腦脊液漏的發生率為2.31%～9.37%[1-2]。損傷的硬脊膜裂口術中未能發現并及時縫合則可導致術后腦脊液漏,不僅影響手術效果、延長住院時間,而且嚴重者可引起化膿性腦膜炎,甚至危及患者生命。南華大學附屬南華醫院脊柱外科2008年2月至2010年5月行胸腰椎后路手術256例,其中17例出現腦脊液漏,經治療后均取得滿意療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月至2010年5月本科胸腰椎后路手術256例,發生腦脊液漏17例,男 10例,女 7例;年齡25～60歲,平均48歲;椎體骨折脫位合并硬脊膜損傷所致腦脊液漏12例,術中醫源性損傷致腦脊液漏5例;胸椎7例,腰椎10例。

1.2 腦脊液漏的診斷指標

凡具備以下6個條件之一者即可診斷為腦脊液漏:①術后頭痛、頭暈、嘔吐,且與姿勢有關,切口有淡紅色血性液或清亮液體滲出;②手術記錄中明確記載有硬脊膜損傷、腦脊液漏及神經根袖損傷,術后有清亮液體或大量淡紅色血性液體滲出;③術后切口引流管引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體;④切口滲出淡紅色血性液體或清亮液體;⑤皮下積液穿刺抽出淡紅色血性液體或清亮液體;⑥脊髓造影可明確診斷[3]。

1.3 治療方法

1.3.1 術中處理

術中發現硬脊膜損傷者針對具體情況應進行不同處理:①對于難以發現的較小裂口,用明膠海綿和生物蛋白膠覆蓋,嚴密縫合肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚,硬脊膜外置引流管閉式引流;②對于可視的較大硬膜裂口,術中應進行嚴密縫合;③對于硬脊膜缺損面積大者的3例,在髂骨處切取面積稍大的深筋膜片縫合固定于硬膜上覆蓋硬膜裂口進行修補(直接縫合往往張力過大,易造成對馬尾或脊髓的環形卡壓)。

1.3.2 術后處理

①合理的臥位:讓患者去枕俯臥,抬高床尾,保持頭低腳高位,防止或減輕腦脊液的繼續滲出,同時避免腦脊液大量引出而導致的低顱壓頭痛。②局部處理:保持切口敷料清潔干燥,適當加壓包扎,嚴格無菌操作。③全身治療:常規抗炎治療,使用在腦脊液中濃度分布較高的的抗生素積極預防感染;補充一定量的生理鹽水緩解低顱壓。④嚴格的觀察和護理:每日記錄引流量和更換引流袋,觀察病情變化。拔管時間根據引流量的多少決定,一般引流量連續2 d少于50 mL即可拔管,但一定要排除引流管阻塞等因素(引流管堵塞時切口往往有較多的滲出液)。對于術后腦脊液滲出較多的患者,拔管時間可根據患者情況適當推遲至7～14 d,目的在于等手術切口愈合,拔管后腦脊液滲出通道阻斷,腦脊液漏即可停止。⑤病程較長者,要注意電解質紊亂的防治。

持續腰穿蛛網膜下腔引流術[4]適用于腦脊液漏引流量大的老年人、合并心腦血管疾病、病情較重無法應用體位優勢、短期內切口閉合困難、無法及早拔出引流管或有持續的高顱壓存在的患者。

2 結果

17例切口漏均于7～14 d停止,切口均無感染,切口內無包塊形成。其中6例經采用術中缺損修補或者用明膠海綿和生物蛋白膠覆蓋的方法,術后未見明顯腦脊液漏,切口一期愈合;9例經抬高床尾,切口部適度加壓等保守治療,10～14 d切口愈合;2例經持續蛛網膜下腔置管引流術,7～10 d拔出蛛網膜下腔置管,切口愈合。3例患者在引流過程中出現輕度頭痛、惡心等低顱壓癥狀,經補液、調整體位、控制引流量后癥狀消失。

3 討論

隨著脊柱手術技術的不斷發展,高風險、高難度的脊柱手術開展的越來越多,術中損傷硬脊膜時有發生。脊柱手術并發腦脊液漏的原因有如下幾種:①骨折、外傷后致硬脊膜的損傷(本組12例);②骨化的后縱韌帶與硬脊膜粘連嚴重;③突出的椎間盤或骨贅與硬膜有粘連;④醫源性因素(本組5例):術者經驗不足,操作不仔細或對術中困難估計不足。手術時,有效預防腦脊液漏的發生應注意如下幾個方面:①術前充分評估致壓物與硬膜的粘連程度;②對需要行黃韌帶骨化塊切除者,應準備好操作的必備器械;③術中保證有良好的照明設備,徹底止血;④切除致壓物前,應仔細分離致壓物與硬膜之間的粘連;⑤當發現局部硬膜缺損時,注意保護裸露的蛛網膜;⑥黃韌帶骨化必要時可行骨化塊漂浮術,即可達到有效減壓,不必強行切除。充分的術前準備和細致的操作能夠有效地避免腦脊液漏的發生。

治療腦脊液漏的關鍵在于術中對硬脊膜損傷的及時處理。對于大部分硬脊膜撕裂,只要術中及時發現并修復、嚴密縫合切口各層尤其是深筋膜層及臥床休息,裂口能夠愈合并預防腦脊液漏形成,傷口愈合良好,無任何臨床癥狀。如果術中已經見到腦脊液涌出而不做任何處理,術后必然發生腦脊液漏;術中對硬膜損傷進行了一定的修補處理,也不能絕對避免術后腦脊液漏的發生。本組病例術中6例做了修補而術后仍然有2例出現腦脊液漏。盡管如此,術中給予的適當處理,是術后發生腦脊液漏后保守治療取得成功的基本條件,所以,一定要重視術中的修補。除很小的裂口可在手術結束時用明膠海綿加游離肌肉組織塊壓迫外,幾乎所有的硬脊膜裂口都應爭取給予直接或間接的修補,對縫合不夠嚴密或實在無法縫合者,則取帶有肌肉的深筋膜片縫合固定于硬脊膜上以覆蓋硬脊膜裂口。本組3例采用這種辦法取得成功。此外,關閉切口時,一定要嚴密縫合切口各層,并且常規放置術區引流管,將漏出的腦脊液及時引流出,以免積聚在皮下或從手術切口滲出而影響其愈合。分析本組病例全部通過保守治療獲得了成功,最關鍵的是硬膜損傷得到了即刻的修補,為治愈腦脊液漏提供了條件,而術后引流腦脊液是降低硬脊膜損傷局部腦脊液壓力、減少腦脊液的漏出和促進硬脊膜損傷的愈合的補充治療。9例只是簡單地通過頭低腳高的仰臥位臥床休息和切口的加壓包扎就獲得了治愈。

本組有2例腦脊液漏出量過大,則用腰穿蛛網膜下腔置管持續引流腦脊液,直接降低腦脊液壓力,進而有效地控制經過硬脊膜裂口的漏出量,也成功避免了再次手術。采用非手術治療成功希望很大,特別是腰穿置管持續引流腦脊液是一種簡單而有效的手段。Hughes S.A.等[5]對8例腦脊液漏患者術后留置引流管長達10～17 d,所有病例均治愈,無任何相關并發癥發生。但長時間置管有潛在感染及竇道形成的可能。Kitchel等(1989)和 Shapiro等(1992)報道,蛛網膜下腔腦脊液引流有益于硬脊膜愈合,120～360 mL·d-1,持續3～5 d,治愈率可達90%～92%。Maycock N.F.等[6]通過向硬脊膜外間隙注射自體外周血,利用自體血凝固封堵漏口取得不錯的效果,但注入的自體血有可能形成硬脊膜外血腫壓迫硬膜囊或神經,且臨床操作有一定的難度。治療脊柱術后腦脊液漏,是否都需要再次手術修補硬膜囊裂口,文獻觀點不一[4,7]。

引流降低硬膜囊損傷局部的腦脊液壓力、減少腦脊液的漏出、促進硬脊膜損傷的愈合的方式有延長留置術區引流管和腰穿持續蛛網膜下腔引流2種。延長術區引流管的留置時間是一種不增加新的侵襲而使切口愈合的簡便方法。其缺點是不能有效降低蛛網膜下腔的腦脊液壓力,對硬脊膜破損面積較大的病例不宜使用,通常只適用于術中硬脊膜破損不明顯或硬脊膜破損小于5 mm者;如果腦脊液從切口流出,持續術區引流則失去作用。經腰穿持續蛛網膜下腔引流的優點是:①通過引流能迅速制止腦脊液從切口流出;②通過調節引流袋的高度,可控制腦脊液引流的量和速度,緩解引流過程中的低顱壓癥狀;③合并脊膜炎時,通過引流導管將抗生素注入蛛網膜下腔,可迅速消除炎癥。2種引流的共同缺點是存在通過引流管逆行性感染的風險。一般置管時間不宜過長,通常為 7～12 d。每日需要對引流出的腦脊液作細菌培養和藥敏試驗。本組對行腦脊液引流的患者堅持嚴格的無菌操作,均未發生逆行性感染的并發癥。

總之,腦脊液漏重在預防,強調早期發現,有效確切的修補技術是治療的關鍵;仰臥位壓迫加短期常壓引流是治療早期腦脊液漏的簡單有效的方法。

[1]Davis R A.A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs[J].J Neurosurg,1994,80(3):415-421.

[2]司建煒,丁惠強,陳志榮,等.脊柱手術并發腦脊液漏的防治:附22例報告[J].寧夏醫學院學報,2001,23(3):206-207.

[3]孫垂國,陳仲強,齊強,等.胸椎黃韌帶骨化癥手術并發硬脊膜損傷或腦脊液漏的原因分析及防治[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(12):724-726.

[4]張海兵,王文軍,易紅衛,等.持續腰穿引流治療脊柱手術后腦脊液漏[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14(11):656-658.

[5]Hughes S A,Ozgur B M,German M,et al.P rolonged Jackson-Pratt drainage in the management of lumbar cerebrospinal fluid leaks[J].Surg Neurol,2006,65(4):410-414.

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