產后出血60例臨床分析

萬建華

(新建縣中醫院婦產科,江西新建330100)

產后出血一直是產科常見而嚴重的并發癥之一,極易導致孕產婦嚴重并發癥甚至死亡,因此必須在短時間內作出正確診斷,抓緊時間,積極搶救,才能使產婦轉危為安。引起產后出血的主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷、凝血功能障礙等。為探討產后出血相關高危因素,更好地預防產后出血的發生,筆者對新建縣中醫院2009年1月至2010年6月收集的60例產后出血病例臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組60例產后出血患者,年齡17～38歲,平均(26.8±6.3)歲;孕周 35～42周,平均(38.9±1.2)周。初產婦38例,經產婦22例。

1.2 分娩方式對產后出血的影響

本組60例產后出血,陰道分娩32例,占同期陰道分娩數的1.93%(32/165);剖宮產28例,占同期剖宮產數的6.45%(28/434)。二者產后出血率經χ2檢驗,差異有統計學意義(P＜0.05)。

1.3 胎產次對產后出血的影響

28例剖宮產產后出血中經產婦18例(64.3%),初產婦10例(35.7%);32例陰道產產后出血中經產婦10例(31.2%),初產婦22例(68.8%)。二者不同胎產次出血率經χ2檢驗,差異均有統計學意義(P＜0.05)

1.4 不同分娩方式產后出血原因比較

剖宮產與陰道產產后出血原因比較見表1。

表1 不同分娩方式產后出血原因比較

1.5 剖宮產產后出血病例分析

在28例剖宮產術中,從出血原因分析,因前置胎盤、胎盤植入引起的產后出血10例,占35.7%。且出血量均在 800 mL以上(最多 1例出血6 000 mL,行全子宮切除術),平均出血量1 086 mL。從剖宮產指針分析,疤痕子宮6例,中央性前置胎盤4例,重度妊高癥4例,頭盆不稱3例(其中2例為巨大兒),ICP 2例,社會因素2例,其他7例。

1.6 陰道分娩產后出血病例分析

宮縮乏力是導致陰道分娩產后出血的主要原因,占56.2%,宮縮乏力引起產后出血中初產婦共16例,生育女嬰11例,生育男嬰5例,因性別失望情緒因素,導致產后出血比例較高。第三產程時間延長、胎盤因素(如胎盤滯留、胎盤剝離不全、胎盤粘連)為引起產后出血第二大因素,占37.5%(12/32),分析此12例患者,8例有宮腔操作史,且經產婦比例高于初產婦。

2 討論

產后出血目前仍是我國孕產婦死亡的主要因素,占孕產婦死亡總數的50%[1],而宮縮乏力引起的產后出血最常見,占50%[2]。國內近期報道這一比例高達70%～80%,甚至81.2%[3]。產后出血是威脅產婦生命安全的主要疾病之一,如搶救不及時,短時間內大量失血可迅速發生失血性休克,休克時間過長可引起腦垂體缺血壞死,繼發嚴重的腺體功能減退——席漢氏綜合征,甚至死亡。因此如何防治產后出血對降低產婦死亡率有重要意義。

隨著剖宮產手術技術及麻醉水平的迅速提高,剖宮產率逐年升高。剖宮產術中的大出血形勢危重,本文結果顯示,剖宮產產后出血率顯著高于陰道產(6.45%vs 1.93%,P＜0.05)。因此如何預防非常關鍵。除有嫻熟的手術操作之外,娩出胎兒過程不要過急,在胎兒娩出后宮體及靜脈各用催產素10 U,目前還有長效催產素及長效前列腺素制劑可用,這些藥物對預防剖宮產術中因子宮收縮乏力引起的產后出血極其有效。另外,在胎盤自然剝盤之前,不要過早強行人工剝離胎盤;若5 min后胎盤未剝離或出血多才考慮人工剝離胎盤,以上措施能減少剖宮產時的出血量。手術之前有剖宮產史、多次宮腔操作史或此次妊娠為前置胎盤等,應想到胎盤粘連或植入可能,術前準備幫助子宮收縮藥物和宮腔填塞紗條,并向孕婦或家屬交待有輸血切除子宮可能,手術前經B超定位置,以及選擇子宮切口入路,如胎兒娩出后,胎盤未自行剝離,行人工剝離時,感覺胎盤剝離困難或胎盤與子宮壁之間無界面,應想到有胎盤粘連或植入可能,停止強行剝離,對于易引起產后出血的剖宮產其它指征,如重度妊高癥、ICP、巨大兒等,術前應有充分考慮。

陰道分娩的產后出血防治的關鍵在產后2 h,且第三產程與產后出血之間有明確關系[1]。產后應在產房觀察2 h,仔細觀察產婦血壓、脈搏、面色、子宮收縮、陰道流血、膀胱充盈情況、會陰切口情況等,詢問產婦有無肛門墜脹、頭暈、胸悶、寒戰等。產后1 h內每15分鐘檢測1次子宮收縮,產后1 h后每30分鐘檢查1次子宮收縮,直至產后6 h,如出血多還需增加檢查次數,檢查宮底時每次必須按壓,將宮腔內積血及血塊擠出,否則積血影響宮縮。產后早接觸、早吸吮是一種保護因素,因為它能促進子宮收縮。故推廣母乳喂養及早接觸、早吸吮對預防產后子宮收縮乏力引起產后出血極為關鍵。對有性別期望過高的患者一對一陪伴分娩中可加以開導,調整情緒,并做好預防產后出血的準備。如開放靜脈通道,前肩娩出后靜推催產素,還可備用卡前列甲酯等前列腺衍生物,此藥物不僅直接作用子宮平滑肌的收縮蛋白,強有力縮子宮,促進子宮創面血竇關閉,而且還可使子宮肌層縮宮素的受體增加,加強了縮宮素的作用[4]。對于胎盤因素引起的產后出血,縮短第三產程是關鍵,傳統的胎盤助娩法胎盤娩出時間大多為5～15 min,對于15 min胎盤不剝者,不必盲目等待,可及時采取相應措施。

[1]杜秀英,高世芳,張立巖,等.忽略性因素致產后出血48例臨床分析[J].現代婦產科進展,2002,11(1):76-77.

[2]戴鐘英.孕產婦死亡與產后出血的現狀[J].實用婦科雜志,2003,19(5):257-258.

[3]高云荷.產后出血原因及高危因素分析[J].實用婦產科雜志,2003,19(5):258-259

[4]楊鈞,蓋銘英.前列腺素的引產機制[J].實用婦產科雜志,2000,16(3):120-122.