腹腔鏡膽囊切除術治療123例急性膽囊炎分析

周秋喜

(都昌縣中醫院蔡嶺分院普外科,江西都昌332621)

因腹腔膽囊切除術操作復雜,風險大,并發癥高,在開展初期急性膽囊炎曾被認為是相對禁忌癥,但隨著抗菌藥物、麻醉等圍手術期處理的進展,以及醫療器械的更新和手術技巧的提高,急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術已逐漸變為常規手術。原來一些手術相對禁忌證逐漸被挑戰,手術適應證逐漸放寬[1]。都昌縣中醫院蔡嶺分院1999年 6月至2009年6月共完成123例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(LC)手術,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組123例急性膽囊炎患者,男73例,女 50例,年齡25～ 76歲,平均53歲;病程 3～10 d。全部病例均有:T＞37.5℃;局限性腹膜炎體征;B超或影像學檢查符合急性膽囊炎改變;WBC＞13.5×109L-1。全部系結石引起。

1.2 手術方法

本組123例患者,均行LC手術。一般先采用3孔法(臍下、劍突下、右鎖骨中線肋緣下)進行手術,對難于作出此法者再于右腋前線肋緣下加第4孔協助完成手術。對手術中出血較多,膽囊破裂,炎性反應較明顯者,術后膽囊床作引流。

1.3 手術時機

最好在膽囊炎首次急性發作時及早手術,早期手術是取得手術成功的關鍵。無合并癥者建議在使用抗生素及完成術前準備后即進行手術;有合并癥者一般在適當控制合并癥后及早手術;感染中毒癥狀明顯,甚至有感染性休克者,在予以足量抗生素、抗休克等治療的同時盡早行急癥手術。只要身體條件允許宜在首次發作時手術,不要一味保守治療。

2 結果

本且123例,除10例中轉開腹外余均LC手術成功。在腹腔鏡手術成功的113例中,28例行膽囊大部切除術,16例逆行切除膽囊;24例術后留置引流,5例手術后有發熱、腹痛癥狀,B超提示手術區積液,抗感染治療5 d后,復查B超積液區縮小,癥狀消失;無死亡病例。術后隨訪0.5～5年,療效滿意。

3 討論

急性膽囊炎曾一度被列為 LC手術的禁忌癥,隨著LC手術的普遍開展,腔鏡外科醫師對急性膽囊炎的認識逐漸加深,臨床經驗和技巧不斷提高,手術成功率越來越高。可以說,對急性膽囊炎有沒有LC指征,關鍵看有沒有手術指征。經腹腔鏡探查后,膽囊炎癥情況、膽囊三角情況一目了然,就可以對手術難度作出綜合的判斷,為下一步的治療方案提供非常重要的參考。膽囊管結石嵌頓是誘發急性膽囊炎的常見因素,也是中轉開腹的常見原因。江華山等[2]研究表明,LC急診手術,中轉率高者,其膽道損傷率低,反之,LC急診手術率高,中轉率低者,膽道損傷率高。

急性膽囊炎,膽囊管一般粗短,其直徑有時會超過現有的鈦夾長度,常規夾閉有漏膽之虞。應盡可能充分利用鈦夾的有效夾閉長度。分離膽囊管以冷分離為宜,以避免膽囊管根部的電熱損傷。采用“夾閉-剪開-再夾閉-再剪開”的方法,最終可完全夾閉粗大膽囊管,稱此為“階梯式夾閉”[3]。對于張力高的膽囊可行穿刺抽吸膽汁減壓,切口選在膽囊底部。同時避免使用抓鉗反復抓膽囊壁,以免滲血較多影響手術野。

根據術野的不同情況決定手術方式,如Calot三角粘連或水腫嚴重,解剖不清者通常用逆行法切除膽囊;如分離膽囊床極困難且出血多、易損傷肝組織,則行膽囊大部切除術。手術操作方面,最重要的是安全性。除了最基本的分清所謂“三管-壺腹”的關系以外,手術并不強求先解剖清楚膽囊三角,實際中多采用順逆結合法行膽囊切除。在膽囊剝離過程中盡量靠近膽囊側,一般可避免損傷肝外膽管。少數膽囊床深陷于肝實質內的,不應強求膽囊完整切除,可視情況作膽囊大部切除,殘留膽囊壁予燒灼處理。手術中創面出血,膽囊破裂等情況發生概率較高,這些情況只要處理得當,并不影響預后。建議手術完成后用大量生理鹽水沖洗手術區,必要時留置引流管。一般手術后有少數患者可能出現手術區積液、腹痛、發熱等問題,對癥治療后多能好轉。為避免損傷膽管,筆者的體會是操作不超過肝十二指腸韌帶右緣[4]。使用電灼、電凝進行解剖務必嚴格遵循貼近膽囊壁遠離膽總管及肝門原則。不可盲目電凝止血,應注意避免帶電器械接觸近膽管端鈦夾;術中不可盲目解剖和鉗夾止血;手術操作不要粗暴,不要盲目自信,關鍵要辨清“三管-壺腹”的解剖關系,尤其注意對變異膽管有認識。解剖膽囊管時從“后三角”開始,因為此外粘連較疏松,可減少出血,不易損傷肝總管。同時盡量使用分離鉗鈍性分離,避免使用電鉤時,由于熱傳導損傷膽管。術畢常規沖洗腹腔,將整個手術創面,包括包裹膽囊部分的大、小網膜及胃腸創面,拭干后噴纖維蛋白封閉劑,以防膽漏及滲血。

[1]Zucker K A,Bailey R W,Gadacz T R,et al.Laparoscopic guided cholecystectomy[J].Am J Surg,1991,161(1):36-42.

[2]江華山,朱明,趙少勇,等.腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷問題探討[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(2):132-133.

[3]羅丁見,朱江帆.普通外科內鏡手術學[M].濟南:山東科技出版社,2001:234-286.

[4]陳功波,湯先疇,劉文沛,等.腹腔鏡下膽囊切除術膽管損傷的預防[J].中國普通外科雜志,2002,11(12):765.