重癥急性胰腺炎的綜合治療體會

張酬發

(德興市中醫院外科,江西德興334200)

重癥急性胰腺炎(SAP),或稱出血壞死性胰腺炎,病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征,由局部病變導致全身多器官損害,特別是肝、腎、心、腦等器官,引起多器官功能不全綜合征。在此,總結德興市中醫院2008年1月至2010年5月治療18例SAP臨床資料,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例,男 14例,女 4例,年齡 27～62歲,平均43歲,發病原因為:膽道疾病12例,其中梗阻性4例,非梗阻性8例;暴飲暴食及飲酒4例,無明確原因2例,手術治療2例,非手術治療16例。本組病例均符合中華醫學會外科學會胰腺組關于SAP診斷標準[1]。

1.2 治療方法

①非手術治療:具體方法:禁食,鼻胃管減壓;補充體液,防治休克。解痙止痛;抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑的應用;營養支持;選擇對腸源性革蘭氏陰性桿菌敏感,又能通過血胰屏障的抗生素應用,中藥治療,常用復方清胰湯加減,胃管內灌注每天2次;發病后2周根據腹部體征行B超和CT檢查,若出現壞死胰腺組織感染,胰腺周圍膿腫或腹腔膿腫等則行手術治療。②手術治療:1例為胰腺組織壞死伴彌漫性腹膜炎,行胰腺被膜切開,徹底松動整個胰腺,清除壞死組織,腹腔及胰床多根多部位引流加灌洗等。1例梗阻性膽道疾病,急診手術治療,行膽囊切除,膽總管切開取石、T管引流術。

2 結果

16例非手術治療患者中,其中有1例62歲男性入院即出現休克,腎功能衰竭及ARDS,經搶救無效死亡。其余15例患者中,并發休克3例,急性腎功能衰竭1例,腹腔內感染2例,胰腺假性囊腫2例,經積極的綜合治療而治愈。2例手術患者,術后經積極的綜合治療而治愈。

3 討論

3.1 非手術治療

SAP是以胰腺自我消化為基礎的急性化學性炎癥,以胰腺缺血壞死為主要特征的一種全身性疾病,其病程可分為急性反應期,全身感染期和腹膜后殘余感染期[2]。SAP早期(起病后2周內)是急性反應期,由于胰腺腺泡細胞損傷,導致局部炎癥反應,表現為腹腔大量積液,滲出物中含有多種被激活的酶和有生物活性的毒性物質,這些物質通過腹膜、胸導管吸收入血,引起全身炎癥反應綜合征(SIRS),過度的全身炎癥反應將會引起遠處器官損傷或多器官功能不全綜合征(MODS),MODS是SAP的主要死亡原因。SAP早期手術切除局部灶性壞死組織后并不能阻止壞死的進展,反因機體經歷沉重的手術應激加重內環境的紊亂,增加并發癥的發生率。通過16例非手術治療結果可見,早期非手術治療不僅可提高治愈率,降低病死率,而且也減少了并發癥的發生率。故主張SAP早期如果診斷明確,無胰腺胰周繼發感染,無明顯膽道梗阻則宜采用積極的非手術治療。非手術治療的重點是加強重癥監護,注重身體重要臟器生理功能的監測與維護,糾正血液動力學異常,預防治療休克、肺水腫、呼吸窘迫綜合征(ARDS),急性腎功能衰竭(ARF)及胰性腦病等嚴重并發癥。另外國內外均有早期血液濾過治療SAP的大量成功報道,表明血液濾過可清除和調整循環血液中的炎癥介質,改善SIRS狀態,減少MODS的發生和阻斷SAP的進一步惡化與胰腺壞死,從而提高SAP的治療效果。

3.2 手術治療

強調非手術治療中轉手術的重要性,必須明確手術治療的指征。目前,國內外學者趨于一致的共識是,在SAP的早期采取以器官功能維護為中心的非手術治療,無菌性壞死盡量采取非手術治療,出現壞死感染;胰腺周圍膿腫或腹腔膿腫以及晚期的胰腺假性囊腫等并發癥時采用手術治療,凡伴有膽道梗阻的膽源性胰腺炎,應急診手術或早期手術[3]。結合臨床,認為有下列情況可以行手術治療:①經積極非手術治療,病情仍不斷加重,且B超、CT等顯示胰外浸潤范圍仍不斷擴大者;②對于那些病情發展迅速,腹脹和腹膜刺激癥狀嚴重,生命體征不穩定,即被稱之為“暴發性胰腺炎(FAP)”往往在24 h左右很快引發多臟器功能不全,應及時進行手術引流;③膽石梗阻:由于缺乏十二指腸乳頭切開取石的條件;凡有梗阻者,均行手術治療,術后效果好;④胰腺壞死后繼發感染是絕對手術指征,臨床上凡出現體溫持續在38.5℃以上,WBC≥20×109L-1,B超及CT均提示胰腺或胰周壞死組織內有氣泡,腹腔穿刺有膿或細菌培養陽性者均可判斷為壞死組織繼發感染;一旦證實有感染者均應手術。此時壞死性組織與正常組織界限較為明顯,易于行壞死組織清除。手術方式應盡簡化,目的是去除壞死感染的組織,保證充分引流,阻止大量的炎癥介質入血而引發的級聯瀑布效應。

總之,隨著監護水平的提高,有效藥物的應用和支持手段的逐步完善,采用以非手術治療為主的綜合治療方法可使絕大多數SAP安全度過急性反應期,治愈率可達85.7%[4],但不能忽視手術治療的作用,它是綜合治療中不可缺少的措施。因此個體化治療方案更為重要,即早期采取以維持器官功能為中心內容的治療,無菌性壞死盡量采用非手術治療,但對有明顯膽道梗阻、胰腺組織壞死繼發感染時應及時手術治療。SAP雖然病情兇險,千變萬化,但一旦掌握了其發展規律,按照不同病因、病程,選擇相應的合理的治療方案,絕大多數患者能轉危為安。

[1]中華醫學會外科學會胰腺學組,急性胰腺炎臨床診斷及分級標準[J].中華外科雜志,1997,35(6):773-775.

[2]劉勝利,陳峰,楊德同,等.重癥急性胰腺炎的非手術治療[J].中國普通外科雜志,1999,8(3):172.

[3]秦仁義,高軍.重癥急性胰腺炎的治療現狀[J].腹部外科,2005,18(4):205.

[4]易石堅,李蘭蘭,周國保.重癥急性胰腺炎的綜合治療體會[J].中國普通外科雜志,2003,12(9):315.