早期氣道開放機械通氣下纖維支氣管鏡在老年患者嚴重誤吸中的應用

劉力新 魏遠輝 李炬帶 池銳彬

老年患者常合并多種疾病,由于疾病的影響及器官功能的退化,成為了誤吸的高危人群[1],重癥誤吸患者可引起致命性的呼吸道感染或氣道堵塞,甚至因窒息而死亡,誤吸對老年患者生命造成嚴重威脅。2007年9月至2009年9月我院 ICU對 24例老年誤吸患者采用早期氣道開放機械通氣下纖維支氣管鏡(纖支鏡)治療,治療后缺氧明顯改善,避免了吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發癥的發生,療效明顯,并有良好的安全性,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 19例,女 5例,年齡 65～92歲,平均(75.43±7.82)歲。24例患者中急性腦梗死 8例,慢性阻塞性肺疾病 7例,腦出血 3例,顱腦外傷 2例,老年癡呆癥 2例,腫瘤 1例,糖尿病 1例。24例中嘔吐后誤吸 17例,進食過程中誤吸 5例,顱底骨折致血液誤吸 2例。

1.2 臨床表現 誤吸患者表現為呼吸困難、紫紺等,聽診兩肺可聞及大量干、濕性啰音;監測其血氧飽和度(SaO2)為30%～90%,動脈血氧壓(PaO2)40～128 mmHg,其中昏迷 15例;呼吸頻率減慢 ＜10次/m in和不規則 3例;心率減慢 3例;心臟停搏 1例。

1.3 方法 24例誤吸患者中,有 3例在急診科給予氣管插管后入ICU,2例為氣管切開患者,氣切套管氣囊破裂引起誤吸。在ICU立刻建立人工氣道的19例患者中,經口氣管插管 10例,纖支鏡引導下經鼻氣管插管 9例,氣切套管氣囊破裂者立刻更換氣切套管。24例患者全部行機械通氣,應用日本產 PENTAXFB BS型纖支鏡,ICU床旁操作,意識清醒的患者予適量咪唑安定鎮靜。操作過程中持續機械通氣,在氣管導管(氣切套管)與呼吸機環路間連接帶活瓣“Y”形接頭,下端接氣管導管,一側端接呼吸環路,另一側端為單向瓣的吸引孔,可容纖支鏡進入;將呼吸機吸氧濃度(FiO2)提高至80%～100%;纖支鏡從“Y”形接頭的吸引孔插入,如咳嗽反射強烈,局部注入 2%利多卡因 5ml。支氣管灌洗前應用防污染刷采集下呼吸道分泌物,進行細菌培養及藥敏試驗;纖支鏡進入氣道后反復吸引、沖洗氣道,直至清除吸入物;較大的食物殘渣、血痂、異物,調節負壓吸引壓力,將食物殘渣、血痂、異物吸入纖支鏡前端的吸引孔,保持負壓,退出纖支鏡,將食物殘渣、血痂、異物取出,反復操作。操作結束后將呼吸機吸氧濃度調至60%以下。

2 結果

24例患者經纖支鏡治療后缺氧癥狀均有不同程度改善,本組 24例患者經過33次纖支鏡操作均未發生嚴重并發癥,治療過程中患者 SaO2基本可保持在90%～100%,心率、血壓等生命體征平穩;偶見心律失常:陣發性室上性心動過速 2例,房性早搏、室性早搏各 1例,插管操作結束、供氧充分后自行緩解。

3 討論

對于誤吸患者迅速清除呼吸道吸入物是通暢呼吸道、改善呼吸功能、防止或減少繼發性肺部感染的關鍵。常規用吸痰管盲目抽吸,可以部分清除大氣道內的吸入物,而吸入到下呼吸道的胃內容物包括胃液,尤其是食物殘渣、血塊等阻塞支氣管造成肺不張時,清除這些氣道吸入物唯一最有效的工具是纖支鏡[2],其具有其他方法不可替代的優越性[3]。老年患者多存在心、腦、肺方面的基礎疾病,當發生誤吸時可立刻因缺氧引起原有的基礎病加重,此時使用纖支鏡操作,可加重患者缺氧,有發生窒息、呼吸心跳驟停的危險,特別是因呼吸道吸入物較多、需要反復進行抽吸及灌洗時,如沒有良好的氧供,發生危險的機會增加并可影響到纖支鏡的治療效果。特別在老年患者使用纖支鏡治療的安全性方面[4],應該是我們考慮的重點。早期氣道開放機械通氣,應用帶單瓣“Y”形接頭,在不停呼吸機,保證充分給氧的情況下進行纖支鏡檢查及治療,不受時間限制,直視下有效徹底地清除氣道內的吸入物。本組患者纖支鏡操作時間 10～40min,治療過程中患者SaO2很少降至＜90%。纖支鏡操作與有創機械通氣很好的配合,同步進行,具有良好的安全性。對嚴重心功能、呼吸功能不全、尤其是無自主呼吸或自主呼吸微弱患者,纖支鏡診治不再是禁忌證。對老年誤吸的患者,應盡早的應用該治療方法,避免吸入性肺炎及阻塞性肺不張的發生[5],并且改善肺功能、預防和糾正低氧血癥,對提高搶救成功率及改善預后有重要價值。

在老年患者嚴重誤吸的救治中我們有以下體會:(1)機械通氣患者進行纖支鏡操作過程中,應在心電、血壓、血氧監護的條件下進行;(2)依據患者生命體征和 SaO2變化而決定操作時間,可重復多次操作,如 SaO2下降至＜90%,可暫停操作,待 SaO2升至＞95%以后繼續操作;(3)在建立人工氣道前應氣囊面罩加壓給氧,SaO2升至＞90%以后進行插管,防止在插管過程中發生因缺氧造成心臟停搏等意外。

本組 24例患者進行 33次纖支鏡操作均未出現嚴重并發癥。因此只要操作者技術熟練,在 ICU監護及機械通氣下進行纖支鏡檢查和治療是相當安全的,沒有絕對禁忌證,該技術在老年誤吸的救治及呼吸道管理中可以發揮重要作用。

[1]趙麗蓉,程云,夏文云,等.高齡老人誤吸發生情況及相關因素分析[J].老年醫學與保健,2009,15(9):273.

[2]王辰,張杰.支氣管鏡在呼吸疾病中的應用及評價[J].中國實用內科雜志,2001,21(8):472-475.

[3]林曉,陳公平,林其昌,等.老年人下呼吸道異物的診斷分析[J].實用老年醫學,2006,20(6):421.

[4]張翔宇,樊海蓉,蔣欣,等.機械通氣患者纖維支氣管鏡呼吸道治療效果分析[J].解放軍醫學雜志,2007,32(12):1242.

[5]鄧錦清,劉澤,郭振輝,等.早期纖支鏡吸痰對改善老年人吸入性肺炎臨床癥狀的意義[J].臨床軍醫雜志,2009,37(4):621-623.