脂肪肝證治體會

柯美華

(浙江省桐廬縣中醫院中醫內科,浙江桐廬 311500)

近年來脂肪肝、高脂血癥在發病之初,很少有自覺癥狀,多是體檢時才發現。不過,也有頭暈頭重、困倦乏力、四肢酸軟,或胸悶脘痞、納呆腹脹,小便短少、大便時結時溏,或脅肋脹滯隱痛、口苦口糊、心煩易怒、夜不安寐等癥。

1 發病特點

特點有三:①城市多于農村,安逸享樂之人多于辛苦勞作之人,中青年多于衰邁老人;②大多無明顯癥狀,似虛而非虛,似病而非病。③脂肪肝、高血脂、高血糖、高血壓四者常并發。

2 病因病機

飲食不節,起居失常,高梁厚味,辛辣炙烤,野味海鮮,飽食終日。《內經》云:“飲食自倍,腸胃乃傷”。清代名醫王孟英《潛齋醫話》中云:“饑飽勞逸,皆能致病,爾飽暖二字尤為釀病之原”。

七情內傷,情志郁勃,曲運神機勞傷乎心,謀略操持,勞傷乎肝,憂思郁結,勞傷于脾。土為萬物之母,氣血生化之源,脾胃又為中運之軸,脾為之使,胃為之市。中宮一傷,則胃不能腐熟水谷,脾不能運化水濕。加之肝氣抑郁,血行不暢,三焦升降失常,日久聚濕、伏熱、生痰、積飲。濕與熱合,如油入面,肝郁氣滯,形成血瘀,以致變證百出。

活動量減少,氣機運化不暢,致脾運不健、痰濕逗留,變生他癥。

3 分證論治

濕阻氣滯。癥見形體較豐,面白肌柔,面披油垢,頭昏頭重,胸悶脘痞,腹脹納呆,口粘發糊,脈濡滑而緩,苔白膩。治宜芬香化濁,分利陰陽。藥用藿香梗6g,蘇梗 6g,半夏 9g,茯苓 15g,茯苓皮 15g,杏仁 9g,白蔻仁 2.5g,生薏苡仁 18g,厚樸 2.5g,大腹皮 9g,枳實炭2.5g,姜竹茹 9g,澤瀉 9g,滑石 15g(包),通草 2.5g。寒重濕勝者酌加淡附片 2g。脾氣虛者可在濕化之后用健脾利濕之方收功。

濕熱交蘊。癥見形體豐腴,面披黑油,甚或兩顴帶赤,頭重如蒙,胸悶脘痞,內熱心煩,脅肋脹滿,小溲微黃,腑行不暢,脈弦滑帶數大,舌邊尖紅絳起刺苔黃膩或黃厚。女子月經提前、血色鮮紅,平時帶下黃白相兼,其氣臭穢。治宜清化濕熱,導濁下行。藥用大豆卷15g,梔子 9g,半夏 9g,黃芩 6g,黃連 2.5g,厚樸 2.5g,大腹皮 9g,碧玉散 15g(包),甘露消毒丹 15g(包),綠豆衣 6g,炒川楝子 8g,延胡索 5g,清寧丸 1包。根據濕重或熱重酌情加減藥味或藥量。

痰飲內戀。癥見形體豐腴,面白明亮有油光,胸悶脘痞,脅肋脹滯,全身輕度浮腫,下肢尤甚,小便短小,大便溏薄,脈沉弦關滑,苔白膩。治宜溫藥和之。藥用桂枝 2g,炒蒼術 9g,炒白術 9g,茯苓 18g,茯苓皮 18g,生薏苡仁 24g,炙甘草 2.5g,厚樸 2.5g,大腹皮 9g,砂仁2.5g(沖),澤瀉 12g,冬瓜子 15g,指迷茯苓丸 15g(包),地骷髏15g。

肝郁血瘀。癥見形瘦色蒼,面色青黑而黃,目眶黧黯,頭昏神疲乏力,右脅隱痛作脹,痛有定處,痛如針刺,常欲太息,夢多紛紜,脈虛細弦左關帶澀、右關偏軟,舌邊有瘀斑瘀點,環唇色暗。治宜開郁調肝,去舊布新。藥用柴胡 5g,炒赤芍 9g,炒白芍 9g,當歸 9g,郁金 12g,半夏 6g,白茯苓 9g,炒川楝子 8g,延胡索 5g,炒九香蟲 6g,炙蜣螂蟲 5g,炙鱉甲 15g,牡蠣 15g,大黃蟄蟲丸 1粒。

4 病案舉例

姚某,女,32歲,2007年 8月 17日就診。身重體倦,全身輕度浮腫,月事行而不多,平素帶下綿綿,乳中有結塊。肝功能異常,B超顯示脂肪肝,血脂、血糖指標均偏高。形體豐肥,面白肌柔,脈濡緩滑,苔黃白粘膩。為脾虛失運,濕熱戀中,陽失宣通。擬運脾化濕,泄熱導濁法。藥用潞黨參炭 15g,黃芪 15g,炒防風 2.5g,桂枝 1.5g,炒蒼術 9g,炒白術 9g,茯苓 12g,茯苓皮 12g,生薏苡仁 24g,炙甘草 2.5g,甘露消毒丸 15g(包),蠶沙15g(包),地骷髏 15g。前后服 20劑,復查肝功能正常,血脂、血糖指標也正常,癥狀完全消失。

葉某,男,39歲,2007年 7月 19日就診。全身乏力,雙下肢酸楚,肝功能失常,已在某醫院住院治療 3個月余,肝功能降而復升,血脂、血糖指標均高,形體較豐,面有黑油,舌尖邊絳、苔黃膩而厚,脈沉滑數。乃濕熱內戀,三焦升降失常。擬分利陰陽,清化濕熱法。藥用大豆卷 18g,黑山梔 9g,半夏 6g,連皮茯苓 18g,碧玉散 15g(包),甘露消毒丸 15g(包),厚樸 2.5g,大腹皮 9g,杏仁 9g,白蔻仁 2.5g(沖),生薏苡仁 18g,白通草 2.5g,地骷髏 15g。加減服 30劑,肝功能正常,血脂、血糖指標亦正常,面之黑油大退,續用益氣養陰、清化降濁之藥收功。