膝關節骨性關節炎中醫體質學特征探討

司志平,夏建龍(指導)

(1.南京中醫藥大學 2003級七年制本碩連讀生,江蘇南京 210029;2.江蘇省中醫院,江蘇南京 210029)

膝關節骨性關節炎(KOA)是一種膝關節退行性改變,為骨科臨床常見疾病之一。隨著我國步入老齡化社會,骨關節炎患者的數量也將隨之明顯增多,成為嚴重影響老年人生活質量甚至致殘的疾患之一[1]。中醫體質學說是以中醫理論為指導,研究人類體質特征、體質類型的生理病理特點,分析疾病反應狀態、病變性質及發展趨向,闡述人體體質與健康、疾病的相關性,指導疾病預防、治療以及養生康復的學科,是一門以傳統方法和現代科學方法相結合的交叉性、應用性學科[2]。

中醫藥治療 KOA有其獨特的優勢,例如療效可靠、毒副作用相對較小、治療手段較多等,很適合 K0A的病情特點[3]。臨床中我們觀察到體態肥胖者容易患 KOA,因此考慮體質因素是 KOA發病的一個重要原因。探討如下。

1 中醫對體質的認識

中醫體質學說形成于秦漢時期的《內經》[4],《靈樞?論痛》載:“筋骨之強弱,肌肉之堅脆,皮膚之厚薄,理之疏密,各不同……腸胃之厚薄堅脆亦不等。”《素問 ?逆調論》載:“是人者,素腎氣勝。”《素問?厥論 》載:“此人者質壯,以秋冬奪于所用。”文中提到的“素”與“質”,就是現今的體質。《傷寒雜病論》從臨床醫學的角度,使中醫體質理論在臨床實踐中得到了廣泛的應用,豐富了中醫體質學的內容,奠定了臨床體質學的理論與實踐基礎[5]。張仲景從長期大量的臨床觀察中認識到,人類體質有寒、熱、燥、濕、虛、實等的偏頗,表現為“強人 ”、“羸人 ”、“濕家 ”、“虛弱家 ”、“素盛今瘦 ”、“舊有微溏 ”、“亡血家”、“其人本虛”等體質差異[6],從而導致疾病存在有發于太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的不同,因而形成遣方用藥上的復雜多變。《金匱要略》中不僅強調“男子”與“婦人”體質有別,而且把不同人群體質分類與病證聯系起來,如用“平人”、“強人”、“盛人”、“瘦人”以及“老小”等表示體質強弱;用“瘡家”、“失精家”、“中寒家 ”、“酒家”等表示各種體質特點,并以此作為對某些致病因素的易感性和病證類型傾向性的判斷依據[7]。張介賓從稟賦的陰陽、臟氣的強弱偏頗、飲食好惡。用藥宜忌等方面,將體質分為陰臟型、陽臟型,平臟型 3類[8]。葉桂等醫家經過觀察,總結出溫熱病中各種常見的體制類型,如有氣壯質的“正氣尚旺之人”,陰虛質的“瘦人陰不足”、“體瘦質燥之人”;陽虛質的“陽氣素虛之人”等不同類型[9]。

中醫體質學說的理論構架是自匡調元于 20世紀 70年代末提出“體質病理學”以后逐漸形成的[10]。他提出了新的體質分型學說,將人類體質分成正常質、遲冷質、燥紅質、倦白光質、膩滯質及晦澀質。王琦[11]領導的課題組,在既往體質分類研究基礎上,應用多學科交叉研究方法,提出中醫 9種基本體質類型的概念及診斷表述依據,進一步完善體質分類系統。并編制《中醫 9種基本體質分類量表》,制定《中醫體質分類判定標準》,被認定為中華中醫藥學會標準(試行)。自然人群橫斷面現狀調查表明,9種體質在人群中的分布存在一定的差異性,兼夾體質在人群中占有一定的比例[12]。體質的差異在非疾病狀態下同樣客觀存在,從非疾病狀態的角度來認識體質的差異性,對分析不同體質對不同疾病的易感性差異及其既病后產生某種病變的傾向性差異,具有重要的臨床意義[13]。

2 膝關節骨性關節炎辨體質論治

膝關節骨性關節炎體質學特征即為病理性體質。同一致病因素或同一種疾病,由于患者體質的差異,其臨床表現、證型各不相同。不同疾病,由于患者體質的不同,其臨床表現、證型亦可大致相同[14]。正是這種體質的差異性決定了個體對某些疾病的易感性、發病傾向性。如過敏體質患者往往對花粉、油漆、魚蝦等具有易感性,類風濕關節炎患者常對風寒濕等邪氣表現出易感性。同時,體質因素對疾病的性質、轉歸亦起著重要的作用。

膝關節骨性關節炎屬中醫“痹證”范疇。由于風寒濕等外邪侵襲皮肉筋骨,致筋脈氣血失和,閉阻不通。外邪稽留肌膚筋肉之間,寒主收引,可致氣血凝澀不通,出現筋肉酸楚、疼痛、麻木、拘攣、活動受限等癥狀。體重、姿式等會導致膝關節附近韌帶、肌腱、腱膜、肌肉和關節軟骨的勞損,使經脈閉阻,氣血不暢,不通則痛。此外,跌仆閃挫,絡破血溢,滲入肌肉腠理之間,形成瘀血,瘀血阻遏,氣機運行不暢,故為腫為痛[15]。楊久山等[16]認為,本病的發生,風、寒、濕為誘因,而痰、瘀、熱為其內在因素。吳明霞等[17]認為腎虛髓虧證、瘀血阻滯證為膝關節骨性關節炎發病常見癥候。王少山等[18]將本病分為 3期:初期為瘀血阻絡型,中期為肝腎虧虛型,后期為氣陰兩虛型。王培民[19]將本病分為寒濕痹阻型與痰瘀互結型。結合本病的中醫發病機制及主要發病證型,初步推斷陽虛質、痰濕質、血瘀質對膝關節骨性關節炎有著易罹性、傾向性。

根據王琦[20]提出的辨體質類型論治,可分述如下。

陽虛質膝骨性關節炎:①體質特征:膝部酸痛或隱痛,腰膝酸軟,畏寒肢冷,性格多沉靜而內向,精神萎靡,面色白或黧黑,大便多溏,小便清長,舌淡胖或有齒印、苔薄白,脈沉弱。②調體法則:補腎溫陽,益火之源。③調體要點:a.溫陽佐以養陰。在溫壯元陽的同時,適量佐以補陰之品,如熟地、山茱萸等。已達陽得陰助而生化無窮。b.溫陽兼顧脾胃。調治陽虛之質有益氣、補火之別。除溫壯元陽外,當兼顧脾胃。c.代表方劑為右歸丸加減。

痰濕質膝骨性關節炎:①體質特征:關節腫脹疼痛,形體肥胖,面色淡黃而黯、多脂,痰多,胸悶身重,肢體不爽,苔多滑膩,脈滑,或弦滑。②調體法則:健脾利濕,化痰泄濁。③調體要點:a.配用溫化通陽。濕為陰邪其性粘滯,宜溫化通陽,根據病情需要可酌加桂枝、厚樸、干姜以及淫羊藿、補骨脂等,但須防溫熱太過,水液受灼,化熱生變。b.細察痰瘀互夾。痰濕粘滯,阻遏氣機,常致血瘀,形成痰瘀互夾。治宜化痰利濕,兼以活血。c.少用甘潤之品。甘酸柔潤之藥,亦能滯濕生痰,應予慎用。日常飲食宜少食肥甘甜膩食物。代表方劑為蒿芩清膽湯。

血瘀質膝骨性關節炎:①體質特征:膝關節脹痛或刺痛,固定不移,以瘦人居多,面色常黯,肌膚甲錯或瘀斑,舌質多黯,或有瘀點,脈細或澀。②調體法則:活血祛瘀,疏利通絡。③調體要點:a.養陰以活血。由于津血同源,津枯則血燥,體內津液不足,“干血”內留,亦是血瘀質的成因之一。b.調氣以化瘀。氣滯則血瘀,氣行則血暢,故活血調體常配以理氣之劑,藥如枳殼、陳皮、柴胡等。c.代表方劑為活血化瘀湯加減。

3 討 論

了解了患者的體質,未病之前,可采取相應的防御措施,以延緩甚至避免發病;既病之后,針對體質的偏差,先安未受邪之地,防止疾病的傳變。治療中,在重視祛除病邪的同時,及時調整人體臟腑機能的失調,防患于未然;康復階段,繼續改善患者體質,以期陰平陽秘,內環境平衡。注意這些問題,對于提高臨床療效無疑是十分有益的。將中醫辨證論治和體質分類相結合貫穿于膝骨性關節炎的預防和治療之中,形成一套完整而又行之有效的治療體系,將為防止本病的發生和發展提供更科學的方法。

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