中醫及中西醫結合治療狼瘡性腎炎進展*

謝 超,宋立群(指導),宋業旭

(1.黑龍江中醫藥大學 2007級碩士研究生,黑龍江哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院腎內科,黑龍江哈爾濱 150040;3.黑龍江中醫藥大學 2009級碩士研究生,黑龍江哈爾濱 150040)

狼瘡性腎炎(LN)是系統性紅斑狼瘡(SLE)最常見并且比較嚴重的并發癥,根據有關腎活檢的報告統計,SLE患者的腎臟受累率幾乎為 100%。隨著現代醫學科學技術的發展和對LN發病機制的深入認識,激素、免疫抑制劑的應用已使得狼瘡腎患者終末期腎病的發生率減少、提高了 10年腎臟生存率[1],但其長期應用這些藥物副作用亦很明顯。中醫及中西醫結合治療狼瘡腎炎有較好效果優勢,綜述如下。

1 病因病機

近代醫家根據 LN的癥狀及演變規律,將其歸屬于“陰陽毒”、“水腫”、“虛勞”等范疇。眭書魁[2]認為狼瘡性腎炎有水腫、尿異常及腎功能衰竭,并其可出現關節疼痛及其他器官受累,應屬“腎痹”。多數學者認為其疾病發生的內因多為先天稟賦不足,七情內傷,飲食起居失調,勞倦過度以及病后耗傷陰血等,復受外感熱毒侵襲,內外合邪,耗傷陰血,體內陰陽平衡失調,氣血運行不暢,損傷臟腑,瘀血痰濕內生。以腎虛為本,熱毒瘀結為標,本虛標實基本病機。

2 辨證分型論治

錢桐蓀[3]分為 4型。熱毒熾盛型用犀角地黃湯加味或清瘟敗毒飲,肝腎陰虛型滋養肝腎、用知柏地黃湯,氣陰兩虛型益氣養陰法、用四君子湯和六味地黃丸加減,脾腎陽虛型健脾溫腎及滲濕利水、用真武湯或實脾飲加減。陳以平[4]認為熱毒熾盛、陰虛內熱、脾腎陽虛、氣陰兩虛乃最常見證型。分別以清瘟敗毒飲、知柏地黃湯、金匱腎氣丸、蟬花地黃湯治療,并強調治療過程中以清熱解毒、涼營泄熱、活血化瘀貫穿始終,并以護陰為要。左振素[5]將 LN分為熱毒熾盛、氣營熱盛、陰虛內熱、陰虛火旺、氣虛腎氣不固 4型,分別治以清熱瀉火、涼血活血,清熱養陰、養血活血化痰,養陰瀉火和胃,補腎益氣固澀,并將化痰活血法貫穿始終。馬兆潤[6]將 LN分為熱毒熾盛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、肝郁血瘀、心陽不振 5型施治。龐學豐[7]根據臨床表現和舌、脈辨證分為脾腎陽虛型和肝腎陰虛型。肝腎陰虛型治宜滋養肝腎、養陰清熱,佐以活血解毒,藥用女貞子、枸杞子、牡丹皮、地骨皮等;脾腎陽虛型治宜溫補脾腎、利水消腫,佐以活血解毒,藥用熟附子、熟地黃、山藥、白術等。廖晨暉[8]認為瘀血在 LN的發生、發展中起重要作用,分為濕熱血瘀、陰虛血瘀、氣虛血瘀、陽虛血瘀四型,強調選用不同的活血藥物,分別施以清熱(解毒)活血、養陰活血、益氣活血和溫陽活血。

3 分期治療

盛梅笑等[9]把 LN活動期分為熱毒熾盛、陰虛內熱、濕瘀壅滯證 3型,緩解期分為肝腎陰虛、氣陰兩虛、氣血虧虛、脾腎氣(陽)虛證 4型,疾病后期分為陰陽兩虛及濁陰上逆證 2型。結合辨病,熱毒較重選用青蒿、白花蛇舌草、半枝蓮、紫草等,濕熱用鳳尾草、貓爪草、蜀羊泉、土茯苓等,瘀血顯著者用澤蘭、益母草、川芎、丹參、紅花等,兼水濕痰濁證者加茯苓皮、車前子、藿香、佩蘭、半夏、砂仁等。朱辟疆[10]認為,LN活動期及應用大劑量激素后以熱毒熾盛、陰虛內熱為主,分別采用清瘟敗毒散加減、知柏地黃湯加減治療;緩解期及激素減量期以肝腎陰虛、氣陰兩虛為主,分別用六味地黃湯加減、參芪地黃湯加減;穩定期及激素少量維持期以脾腎氣虛及氣陰兩虛為主,用金匱腎氣丸合四君子湯化裁。史偉[11]認為大劑量激素治療階段常出現陰虛火旺之癥,治當養陰清火、清熱解毒,宜用生地黃、龜板、知母、地骨皮等;激素減量治療階段以補益肺腎之陽氣為主,選用溫陽益氣之菟絲子、補骨脂、黃芪、黨參等;激素維持量階段以溫腎助陽、滋陰填精為原則。

4 專方專藥治療

鄧波[12]以健脾益腎、活血化瘀為法,用芪參斷萸湯加減治療,藥用薏苡仁 50g,黃芪、黨參、益母草,白茅根各 30g,白花蛇舌草 20g,山茱萸、澤瀉、續斷各 15g,蟬蛻 10g。治療 25例,總有效率 92%。陳湘君等[13]以補腎虛為本,用補腎固精方加減治療。主藥為生地黃、生黃芪、桑螵蛸、白花蛇舌草、丹參、莪術、金櫻子,可以顯著降低 24h尿蛋白、血沉、抗 ds-DNA抗體,提高 C3水平,還有一定的減少激素用量、提高臨床療效的作用。黃燦茂等[14]用狼瘡方治療 LN148例。用白花蛇舌草30g,半枝蓮、紫草、丹參、益母草各 15g,烏梢蛇 9g,蜈蚣 2g。主張在急性期用大劑量激素時加滋陰降火中藥,緩解期則加益氣溫陽中藥,因用環磷酰胺致白細胞下降者加養血益氣中藥。臨床緩解率 56.8%,總有效率 91.9%,與單純西藥治療相比有顯著差異。鐘池晃[15]將 LN53例隨機分為治療組 27例及對照組 26例。對照組用激素聯合環磷酰胺治療,治療組加自擬經驗方(白花蛇舌草、半枝蓮、紫草、野菊花、烏梢蛇、全蝎、柴胡、黃芩、黃芪、熟地、山茱萸、丹參、益母草)辨證加減。結果有效率治療組 92.6%,對照組 69.2%(P＜0.05),對照組副作用及復發率均明顯高于治療組。

5 中成藥治療

雷公藤多苷。現代研究表明[16],雷公藤能誘導細胞凋亡、影響淋巴細胞的增殖、抑制 IL-2合成、有一定的抗炎作用,并具有獨特的抑制雌激素的作用在防止 LN復發及減輕免疫性病變的活動性方面有其優越性。并且雷公藤主要作用在活化的外周 T細胞,對胸腺細胞無影響,因此長期服用雷公藤制劑的患者發生嚴重感染的幾率很小。金聶等[17]對環磷酰胺治療無效的狼瘡性腎炎用雷公藤多甙聯合環磷酰胺治療,3個月后完全緩解率 33.4%,6個月后66.6%。

白芍總苷。白芍總苷對免疫細胞的增殖或分泌功能具有濃度和機能依賴性的雙向免疫調節作用,祝玉慧等[18]用白芍總甙聯合小劑量激素治療活動性系統性紅斑狼瘡 65例,治療組總有效率91.42%、對照組總有效率83.33%,兩組比較有統計學差異(P＜0.05)。

冬蟲夏草制劑。蟲草多糖是一種高度分枝的半乳甘露聚糖,能促進淋巴細胞轉化,調節機體的免疫功能,增強機體自身抗癌、抑癌的能力[19]。黎剛等[20]在激素等常規治療的基礎上用冬蟲夏草制劑治療LN30例,總有效率 82%,高于對照組,免疫學指標較對照組改善更明顯。

6 實驗研究

王驍等[21]用黃芪、莪術、白花蛇舌草組成益氣破瘀小復方灌胃 NZB/WF1狼瘡鼠 2個月,結果與模型組相比,治療組血清 IL-10、IFN-γ顯著降低(P＜0.01),HE染色顯示腎臟系膜細胞增生、系膜基質增寬等情況較輕,內皮下免疫復合物沉積較少,可延緩腎臟損害。劉學耀等[22]用滋腎解毒中藥生地黃、知母、白花蛇舌草、紅紫草、魚腥草、丹參、赤芍等,觀察對Ⅳ型 LN血清干預下腎小球系膜細胞(GMC)中Ⅳ型膠原(ColⅣ)mRNA表達的影響。發現含藥血清可明顯抑制 GMC中ColⅣmRNA的表達,從而抑制 GMC增殖和細胞外基質積聚,從而達到治療 LN的作用。徐安平等[23]用柴胡皂甙 d腹腔注射治療 NZB/WF1自發 LN小鼠 6周。結果尿蛋白含量、血清肌酐和抗 ds-DNA抗體水平以及腎組織 IL-6和 IL-10mRNA表達降低,腎小球細胞增生、變性、滲出、硬化和足突融合現象得到改善,腎小管受損百分比降低,電子致密物沉積減少,IgG,IgA和 IgM在腎小球的沉積也減少。

7 小 結

中藥與激素及免疫抑制劑的合用、辨證與辨病相結合治療 LN逐漸成熟,在減少副作用、降低復發率、提高療效等方面作用肯定。不過,對 LN的治療仍缺少統一的辨證分型和療效標準,同時很多基礎實驗研究仍處于低水平、簡單重復的階段,因此證型標準化,從分子生物角度研究中藥治療 LN作用機制等具有重要的意義。

[1]MoroniG,Quaglini S,Gallelli B,et al.The long-term outcome of 93 patients with proliferative lupus nephritis[J].Nephrol Dial Transplant,2007,22(9):2531-2539.

[2]眭書魁,馬秀清,董燕平,等.紅斑狼瘡的中醫病名研究[J].河北中醫,2002,24(1):66-67.

[3]錢桐蓀.狼瘡腎炎中西醫結合診治的現狀[J].交通醫學,2000,14(6):567-569.

[4]劉玉寧,鄧躍毅,王立紅.陳以平教授治療狼瘡性腎炎的經驗[J].中國中西醫結合腎病雜志,2003,4(8):437-438.

[5]左振素.狼瘡腎炎從痰瘀論治[J].遼寧中醫雜志,2002,29(5):257.

[6]馬兆潤.中西醫結合治療系統性紅斑狼瘡 118例療效觀察[J].四川中醫,2007,25(12):88-89

[7]龐學豐.中醫辨證結合西藥治療狼瘡性腎炎療效觀察[J].廣西中醫藥,2001,24(5):257-259.

[8]廖晨暉.狼瘡性腎炎的中醫治療臨床體會[J].中華實用中西醫雜志,2000,1:2637-2638.

[9]盛梅笑,王鋼.狼瘡性腎炎中醫病機與治法探討[J].中國中醫基礎醫學雜志,2003,12(2):935-937.

[10]朱辟疆.狼瘡性腎炎分型分階段中西醫結合治療[J].中國中西醫結合腎病雜志,2003,4(6):358-361.

[11]史偉,唐愛華,吳金玉,等.中西醫結合分階段治療狼瘡性腎炎 32例.現代中西醫結合志,2000,19(10):1858.

[12]鄧波.芪參斷萸湯治療狼瘡性腎炎 50例[J].中國中醫藥現代遠程教育,2009,7(4):95-97.

[13]陳湘君,母小真,顧軍花,等.補腎固精方治療狼瘡性腎炎的療效觀察[J].上海中醫藥大學學報,2003,17(1):23-24.

[14]黃燦茂,葉任高.中西醫結合治療狼瘡性腎炎 238例療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2001,17(10):1631-1632.

[15]鐘池晃.中西醫結合治療狼瘡性腎炎 27例[J].河北醫學,2006,12(8):774-775.

[16]黎磊石,劉志紅.應用雷公藤治療腎炎二十五載的體會

[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2003,12(3):246-247.[17]金聶,甘曉丹.雷公藤聯合環磷酰胺治療難治性狼瘡性

腎炎臨床分析[J].浙江中西醫結合雜志,2002,12(6):346-347.

[18]祝玉慧,魏春華.白芍總甙聯合小劑量激素治療系統性紅斑狼瘡 35例臨床觀察[J].山東醫藥,2009,49(5):100.

[19]Gómez-Puerta JA,CerveraR,et al.Proliferative lupus nephritis in apatientwith systemic lupus erythematosus and longstanding secondary amyloid nephroPathy[J].Clin Rheumato.L,2008.22.

[20]黎剛,程弓,陳澤君,陳浩.冬蟲夏草改善狼瘡性腎炎患者免疫功能的臨床研究[J].西南軍醫,2009,11(3):412-413.

[21]王驍,蘇勵,曲環汝,等.益氣破瘀法對狼瘡鼠血清 IL-10與 IFN-γ及腎臟病理的影響[J].上海中醫藥大學學報,2007,21(6):51-53.

[22]劉學耀,李燕,劉亞敏,等.滋腎解毒中藥對Ⅳ型狼瘡腎炎血清誘導腎小球系膜細胞Ⅳ型膠原核酸表達的影響[J].中華中醫藥學刊,2008,26(5):922-924.

[23]徐安平,王珍,呂軍,梁艷儀,楊璞,黃湖輝,賴德源.柴胡皂甙 d對狼瘡腎炎的治療作用[J].第四軍醫大學學報,2007,28(23):2148-2151.