經陰道補片植入治療中重度直腸前突

何康玲，程遠峰

直腸前突是導致頑固性便秘的常見原因之一。由于女性直腸陰道隔變薄，囊袋狀突入陰道內，糞便存積于前突內，導致頑固性出口處梗阻性便秘，甚至需用手經陰道壓迫幫助排便，多見于中、老年女性。筆者采用經陰道切開補片植入術式治療中、重度直腸前突13例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2003-03～2008-01筆者所在醫院婦科與普外科收治的中、重度直腸前突患者共13例，均為女性，年齡43～76歲，平均 58歲；孕次為4～8次，平均4.9次；產次為3～8次，平均5.5次。13例均有長期便秘史，不同程度的服用導瀉藥治療，其中10例有時需用手自行按壓陰道后壁促使糞便排出，5例合并子宮脫垂和陰道前壁膨出者，同時施行經陰道全子宮切除術及陰道前壁修補術，13例均施行經陰道后壁切開補片植入修復術。

1.2 手術指征 ①典型的出口梗阻型便秘臨床表現；②排糞造影直腸前突在 16～30 mm（中度）和>30 mm（重度）者[1]；③需用手經陰道或會陰部支持協助直腸排空。

1.3 手術方法 術前行腸道及陰道常規準備，采用硬膜外阻滯麻醉方法。手術步驟：①子宮脫垂伴陰道壁膨出的患者，先行經陰道全子宮切除術；陰道前壁膨出者同時行陰道前壁修補術；②用1∶1 000鹽酸腎上腺素鹽水20 ml注入陰道直腸隔層形成水墊，在陰道外口陰道黏膜與會陰皮膚交界處弧形切開2～3 cm；③在切口中部用剪刀分離陰道直腸間隙，達直腸膨出部以上，沿中線剪開陰道后壁，鈍性分離陰道黏膜與直腸間組織，使膨出直腸兩側緣充分游離，徹底止血；④用3-0可吸收腸線在直腸肌層同心圓縫合閉合膨出直腸，避免針過深穿透腸壁；⑤據缺損情況于直腸陰道間隔植入大小合適的巴德聚丙烯網片，補片兩側與肛提肌邊緣固定2～3針；⑥修剪兩側多余的陰道黏膜，1-0可吸收薇喬線縱行連續縫合陰道后壁黏膜，會陰體整形縫合；⑦陰道內紗布填塞，24 h后取出；⑧術后流質飲食1～2 d后改半流質飲食2～3 d；⑨使用抗生素 5～7 d。

2 結 果

13例手術均獲成功。術后1例切口下少量積血，及時引流換藥后痊愈?；颊咝g后均感排便正常，大便呈條狀，無肛門墜脹及便秘癥狀出現，術后隨訪1～6年，無異物感及其它不適，無一復發。

3 討 論

直腸前突又稱直腸前壁膨出癥。直腸前壁由直腸陰道隔支持，該隔主要由骨盆內筋膜組成，內有肛提肌中線交叉纖維體和會陰體，若直腸陰道隔松弛，直腸前壁向前膨出，則形成類似疝突出的表現，即形成所謂直腸前突。由于女性骨盆出口大，會陰體窄小，直腸前壁是一個先天薄弱環節，決定了女性容易患直腸前突疾病。而男性直腸前方是前列腺和尿道組織，對直腸前壁有加厚加固作用，所以男性不容易發生直腸前突[2]。女性產后，尤其是多胎生育者，子宮支持組織復原欠佳，使肛提肌中的交叉纖維撕裂，降低直腸陰道隔的強度，腹肌松弛及子宮后屈壓迫直腸，直腸角發生變化，排便時直腸內壓轉向陰道而不向肛門，故已生育的女性更容易產生直腸前突。

直腸前突手術目的是消除直腸前突的囊袋，修補缺損，消滅薄弱區域，重建堅固的直腸陰道隔，進而恢復正常排便功能[3]。手術方式根據修補手術入路的不同要分為經直腸、經陰道、經會陰和經腹部四類[4]。直腸前突經傳統修補術后復發并需要再次手術治療的比例高達29.2%，并且改變了直腸在矢狀方向的骶曲和會陰曲[5，6]。經陰道后壁切開補片植入術具有以下優點：①經陰道后壁切開修補直腸前突具有手術野顯露清楚，腸道準備簡單，感染率低，恢復排便快，操作方法簡單等優點；②補片植入使直腸陰道隔進一步得到加強，改善糞便下行時在肛管處的力學角度，使排便通暢。在雙重加固直腸陰道隔的同時，避免了傳統修補術存在的張力大的缺點，術后疼痛輕，恢復快，術后復發率低。但補片植入感染導致修補失敗是大家最關心的問題。筆者認為，術前充分陰道腸道準備，術中無菌操作，小心分離直腸陰道隔層，避免損傷直腸壁，術中嚴密止血及加壓止血，術后密切觀察體溫及切口情況，及時處理切口處的積血、積液以及抗生素的使用，可以將感染的可能降到最低。因此，該術式優于傳統的修補術，值得臨床推廣應用。

[1]喬峰妮，楊向東，曹暫劍，等.直腸前突癥的手術治療及其存在的問題與展望[J]. 結直腸肛門外科，2008，14（1）：53-58.

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[6]張天飛，張連陽.人體直腸肛管形態解剖的現狀[J].中華胃腸外科雜志，2004，7：336.