1例雙股骨頸骨折并小腸淋巴管擴張癥患者的護理

隋 艷，李愛軍，胡 健，齊 艷

小腸淋巴管擴張癥是一種極為罕見的蛋白丟失性腸病，由于小腸淋巴管擴張，淋巴回流受阻，淋巴乳糜滲漏至腸腔。臨床出現不同程度的水腫、低蛋白血癥、脂肪便、外周淋巴細胞減少、胸腹水等[1]。筆者所在科近期收治1例小腸淋巴管擴張癥并雙股骨頸骨折的患者，現報告如下。

1 病例資料

患者，男，20歲，未婚。因行走時摔傷致雙髖部疼痛、活動受限3 d入院。入院診斷雙側股骨頸骨折（頭頸型）。既往無外傷、腫瘤和腹部手術史?；颊咴?年前因反復腹瀉、水腫而入當地醫院治療，當時診斷為“低蛋白血癥，原因待查”。腹瀉7～8次/d，最多時達10余次/d，大多為乳白色稀水樣便，含少許黏液，無膿血便，無里急后重，進油膩飲食后較為明顯。無明顯腹脹、腹痛，無嘔吐、嘔血、黑便，無畏寒、發熱及黃染，無潮熱、盜汗。無咳嗽、咳痰、咯血及胸痛。無厭油、納差、乏力等，精神、食欲較好，經入院對癥治療后，腹瀉、水腫無明顯改善，未能明確診斷而出院?；颊叱鲈汉髸r有腹瀉及水腫。1年前因腹瀉、水腫癥狀明顯加重，而于北京協和醫院消化內科就診，經消化道膠囊內鏡及放射性核素檢查，診為“原發性小腸淋巴管擴張癥”。入院20余天經對癥及低脂、高蛋白、中鏈三酰甘油（MCT）飲食治療，癥狀明顯緩解，出院后自服MCT及低脂、高蛋白飲食，感病情穩定，無明顯加重。2 d前于行走時不慎滑倒，臀部著地，即感雙髖部明顯疼痛，不能活動，即來筆者所在醫院就診，以“雙側股骨頸骨折、原發性小腸淋巴管擴張癥”收入院。入院后查體：生命體征正常，無明顯消瘦，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無陽性體征。腹部稍隆起，腹肌無緊張，全腹無壓痛，肝、脾未捫及，移動性濁音陽性，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。雙下肢外旋、內收、短縮畸形，可及骨擦感及異?；顒?，雙下肢活動明顯受限。X線片示雙側股骨頸骨折，為頭頸型，股骨頸及股骨粗隆部骨質密度減低，未見骨質破壞。血常規：WBC 7.85×109/L，RBC 4.25×109/L，PLT 179×109/L，HGB 109 g/L， 淋巴細胞百分比為4.05%，淋巴細胞絕對值為0.318×109/L，肝功能TP 31.0 g/L，Alb 10.5 g/L，Glb 20.5 g/L，A/G 0.51，AST 106 IU/L，ALT 44IU/L，GGT 115IU/L，ALP 202IU/L，總膽紅素8.0μmol/L，直接膽紅素3.2 μmol/L。腎功能BUN 3.2 mmol/L，Crea 69 μmol/L，總膽固醇3.49 mmol/L，甘油三酯1.28 mmol/L，血沉58 mm/h，血Ca 1.11 mmol/L。心電圖、胸片檢查無異常，超聲檢查提示腹腔少量積液，肝、膽、胰、脾未見異常，心臟超聲未見異常。因患者雙側股骨頸骨折，且已經膠囊內鏡證實小腸淋巴管擴張癥診斷，且患者經濟條件不佳，即未再行膠囊內鏡、胃鏡及放射性核素檢查。入院后即行雙下肢脛骨結節骨牽引，囑患者繼續MCT治療及低脂肪、高蛋白飲食，并予全胃腸外營養，補充白蛋白、血鈣、維生素，并給予奧曲肽皮下注射，患者腹瀉逐漸停止，肢體腫脹消失，術前白蛋白提高至22.2 g/L，總蛋白提高至39.3 g/L，血鈣1.54 mmol/L。擇期行骨折內固定術，手術順利，術中大量輸注新鮮血漿及白蛋白，術后監測白蛋白始終維持在25 g/L左右，患者切口愈合良好，術后2周拆線，順利出院。出院后繼續低脂肪、高蛋白飲食及MCT治療護理。

2 護 理

2.1 心理護理 患者為青年男性，常年受疾病的折磨易產生焦慮、煩躁的心理，突然意外受傷，且傷勢嚴重，臥床不能活動，感到非?？謶?，脾氣更加暴躁，對手術效果非常擔心。經耐心地講解手術的過程及治療的效果，幫助其對自身疾病有一個正確的認識，并鼓勵患者家屬細心呵護，給予心理安慰和情感支持，使之樹立戰勝疾病的信心。

2.2 飲食護理 由于患者小腸淋巴管擴張，淋巴回流受阻，淋巴乳糜滲漏至腸腔導致蛋白質長期丟失，因此應給予高蛋白飲食。腸道淋巴液的產生受長鏈脂肪酸的刺激，可使淋巴管內壓力升高，加重淋巴液的丟失，而食物中主要含有長鏈脂肪酸，因此應給予低脂肪飲食。而中鏈三酰甘油是通過門靜脈吸收，無需經過淋巴管，因此可減輕淋巴管的壓力進而減少淋巴液滲漏，使蛋白的丟失減少，而且其吸收率比長鏈脂肪酸高4倍[2]，因此，為補充患者的脂類物質應食用中鏈三酰甘油[3]。每天用中鏈三酰甘油20 g烹調菜肴[4]，同時限制食鹽攝入量，3 g/d，減輕水腫。

2.3 皮膚護理

2.3.1 肛門周圍皮膚護理 由于患者有脂肪瀉，肛門周圍容易沾染細菌、病毒和其它不潔之物，容易引起此部位發生炎癥，甚至糜爛。因此，做好肛門周圍皮膚清潔衛生尤為重要。每次便后用溫開水充分洗凈肛門，然后用衛生紙或軟布物擦拭干凈，保持局部清潔、干燥。

2.3.2 水腫部位皮膚護理 由于患者蛋白質長期丟失，造成全身水腫，因此應注意水腫部位皮膚護理。協助患者翻身1次/2 h，并按摩骨突出部位，預防褥瘡的發生。保持床單位清潔、無碎屑、無皺褶。保持皮膚清潔，避免擦破皮膚造成感染。

2.4 預防感染 患者由于蛋白質大量丟失，淋巴細胞及大量免疫球蛋白丟失，導致免疫功能低下，容易發生各種感染。因此，護理中要預防各種感染。

2.4.1 預防墜積性肺炎 患者受傷后即行雙側脛骨結節骨牽引術，不能翻身及活動，更易發生墜積性肺炎。因此，護理中囑患者早晨坐起咳嗽排痰，為患者拍背，以利痰液排出。病房通風1次/d，保護室內空氣清新，但開窗時應避免患者受涼。

2.4.2 預防泌尿系感染 堅持每天大量飲水，以沖洗膀胱和尿道，避免細菌在尿路繁殖。保持會陰部清潔衛生，減少尿道口的感染機會。術后留置導尿管期間消毒尿道口2次/d，并盡早拔除尿管。

2.4.3 口腔護理 用益口含漱液漱口2次/d，可有效抑制大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等，防止口腔潰瘍形成。

2.5 肢體功能鍛煉及護理 為防止下肢深靜脈血栓形成、關節攣縮及功能障礙，應常規進行肢體功能鍛煉，但此患者由于長期低鈣及骨質疏松，極易發生意外骨折。因此，給患者進行肢體功能鍛煉時，動作要輕柔，禁止生拉硬拽，避免再次發生骨折。

2.6 低鈣性抽搐的護理 患者由于長期營養不良而導致低鈣性抽搐[5]。發生抽搐時，應立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20 ml，以緩解不適癥狀。另外，常規治療時要靜脈補充脂溶性維生素D，促進鈣質吸收。有條件時，鼓勵患者戶外多曬太陽。

[1]馬 方，劉鵬舉.原發性小腸淋巴管擴張癥的營養支持治療[J].中國臨床營養雜志，2008.168-170.

[2]何志謙.疾病營養學[M].北京：人民衛生出版社，1997.119-120.

[3]王玉環，黃 瑛，梁英杰，等.原發性小腸淋巴管擴張癥2例并文獻復習.中國循證兒科雜志，2007，2(6):434-437.

[4]孫艷紅，胡健民，張彩云.中鏈三酰甘油治療小腸淋巴管擴張癥1例.腸外與腸內營養，2003，10(1):58.

[5]歷有名，張冰凌.小腸淋巴管擴張癥的研究現狀.診斷學理論與實踐，2008，7(1):9-11.