高頸段椎管內腫瘤術后并發呼吸肌麻痹的護理

趙 彥，梅新尉，戰文杰，林曉輝

椎管內腫瘤是指生長于脊髓本身及椎管內與脊髓相鄰近的組織結構（如神經根、硬脊膜、脂肪組織及血管等）的原發性腫瘤及轉移性腫瘤的統稱。每10萬人口中每年約發生原發性椎管內腫瘤0.9~2.5例，較腦瘤的發病率為低[1]。根據腫瘤在脊髓的節段部位分為上頸段腫瘤、頸膨大區的腫瘤、胸段腫瘤、腰膨大區腫瘤、圓錐馬尾部的腫瘤、骶尾部的腫瘤[2]。高頸段椎管內腫瘤術后呼吸肌麻痹是最為危險的并發癥。筆者所在科于2008-10收治了1例高頸段椎管內腫瘤術后并發呼吸肌麻痹的患者，經精心治療和護理，痊愈出院。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男，于2008-07開始無明顯誘因突感右下肢無力，漸感右上肢、左上肢、左下肢無力。2008-09始感頸部疼痛，呈陣發性，發作多在夜間睡眠時，并伴有左上肢放射痛，感右上肢麻木，無蟻走感及束帶感，漸感右上肢、右下肢、左下肢麻木。無發熱、畏寒，無肢體活動障礙，無大小便功能障礙。行頭頸部核磁共振檢查示：平寰椎層椎管及椎管外見異常信號影，診為“高頸段神經源性腫瘤”。2008-10-08門診以“高頸段椎管內神經鞘瘤”入院。2008-10-12在全麻下行椎管內腫瘤切除術，術后第2天出現呼吸困難、胸悶癥狀，立即給予呼吸機輔助呼吸治療，同時給予支持治療、對癥治療和病因治療。輔助呼吸治療第1天行氣管內插管，第2天無好轉，則行氣管切開，呼吸機使用9 d，使用呼吸機前血氣分析動脈氧分壓低于70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓為35~55 mmHg。呼吸機脫機時，動脈氧分壓為95mmHg，二氧化碳分壓為30~40mmHg。患者于2008-11-21出院，共住院44 d。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者進入一個陌生的環境易產生焦慮情緒，向其介紹住院環境，認識主管醫師、護士長、責任護士，增加親密感、信任感，了解患者的生活習慣和性格，滿足其生理、心理、社會需求，及時給予心理疏導，使患者積極配合治療和護理。

2.1.2 飲食護理 給患者提供高營養、高維生素、高熱量的飲食，提高機體對手術的耐受能力。

2.1.3 術前準備 按手術范圍常規備皮，做麻藥皮試。術晨禁食，術前留置尿管，給患者講解置尿管的重要性、目的和意義，以取得配合。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征觀察 嚴密觀察生命體征，測量呼吸、脈搏、血壓1次/15 min。密切觀察呼吸困難程度，注意瞳孔變化及肢體活動情況，并給予低流量持續吸氧（2~3 L/min），監測血氧飽和度和血氧分壓。輸液過程中要注意滴速及有無輸液反應，防止輸液過多或不足，以保持循環系統的穩定。

2.2.2 氣管切開護理 床頭抬高30~45°，每日檢查套管固定是否牢靠，隨時調節呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，防止牽拉過度致導管脫出[3]，經常檢查切口周圍皮膚有無血跡、痰跡或濕疹，用0.5%碘伏消毒2次/d，氣管套管的紗布應保持清潔，更換2次/d。

2.2.3 引流管的護理 術后患者放置了硬膜外引流管，應保持引流管固定通暢，定時擠壓引流管，以防引流管堵塞。注意觀察引流液顏色、性質和量，準確記錄；如引流液色清亮、腦脊液較多，應將引流管適當抬高，以減少腦脊液流失，造成顱內壓減低。該例患者于術后第2天拔除引流管。

2.2.4 呼吸機管道的護理 定期倒去聚集在呼吸機管道內的水分，以防積存。管道內積水會改變患者呼吸波型，增加氣道阻力，滋生病原微生物的感染，管道更換1次/24~48 h。

2.2.5 正確有效吸痰 吸痰前向氣管內滴藥3~5 ml，維持5~10 min，再結合翻身、叩背，使痰液從周邊肺野流向中心氣道，便于吸出。在吸痰前后給高濃度氧氣1~2 min，選擇小于氣管內套管直徑1/2的軟質吸痰管，送達氣管分叉處上提1 cm后，采取邊旋轉邊吸引邊上提的吸引方法，充分吸出氣管內分泌物，吸引時間不超過15 s，負壓控制在10.7~16 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）,吸痰后再次給氣管內滴藥3~5 ml[4]。

2.2.6 掌握脫機的時機及護理 當患者病情穩定，自主呼吸良好，咳嗽有力，呼吸道分泌物不多時，可考慮拔管。拔管時，先充分吸出呼吸道分泌物，再抽出氣囊內氣體，以免損傷聲帶和氣道，快速向后向下拔出氣管導管。拔管后，密切觀察呼吸、吞咽、發音等有無異常。鼓勵患者咳嗽，并給予超聲霧化吸入，保持呼吸道通暢，拔管后12 h進流質飲食。

2.2.7 皮膚護理 保持患者身體清潔，按時擦浴，及時更換衣服及被單，保持床單位平整、清潔。根據患者的情況進行主動或被動肢體功能鍛煉2次/d，20~30 min/次。使用氣墊床，建立翻身卡，給患者翻身時，應使其頭、頸軀干處于同一軸線，禁止拖、拉、拽，輕翻輕放。為有效降低下肢深靜脈血栓的發生，可適當增加四肢被動活動、按摩及使用彈力襪。

[1]薛慶澄，王忠城.神經外科學[M].天津：天津科學技術出版社，1991.626.

[2]吳承遠，劉玉光.臨床神經外科學[M].北京：人民衛生出版社，2007.628.

[3]唐雨劍.氣管切開護理常規[J].黑龍江中醫藥，2006，1（2）：30.

[4]孫小平，吳 威.1例持續機械通氣1526天患者的護理體會[J].武警醫學，1999，（5）：279-280.