小兒重癥支原體肺炎22例臨床分析

北京京煤集團總醫院（102300） 焦素敏 杜蒙蒙 袁紅梅

肺炎支原體感染已成為學齡期兒童社區獲得性肺炎的常見原因，近年來肺炎支原體引起的重癥肺炎逐漸增多，病情較重，進展快，單純應用大環內酯類藥物很難控制[1]。如何選擇治療方案一直是臨床工作中的重要課題。為此，本文將北京京煤集團總醫院2007年8月～2010年6月收治的22例重癥支原體肺炎的臨床診斷及治療體會報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選自2007年8月～2010年6月北京京煤集團總醫院收治的重癥支原體肺炎患兒，診斷標準參考支原體肺炎和重癥肺炎的診斷標準：①血清支原體抗體IgM陽性≥1∶160；②持續高熱（39～40℃）1周以上，伴咳嗽或出現嚴重肺外并發癥；③有全身炎癥反應綜合征表現；④肺大葉實變伴胸腔積液或肺不張；⑤符合《兒科學》制定的小兒重癥肺炎的診斷標準；⑥單用大環內酯類抗生素治療1周無反應，或病程超過6周仍遷延不愈的為重癥支原體肺炎[1]。22例中，男10例，女12例；年齡2～15歲，年齡＜3歲的3例 （13.6%），4～6歲3例（13.6%），7～12歲15例（68.3%），15歲1例（4.5%）。平均年齡7.4歲。病程9天～40 天，平均18.7天。

1.2 檢測方法 對22例重癥支原體肺炎進行回顧分析。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清特異性MP-IgM抗體，同時做血常規、CRP（C反應蛋白）、血生化、血培養及血沉測定，胸部X線、B超檢查，心電圖，部分病例行肺部CT。

1.3 實驗室檢查 22例血清特異性MP-IgM抗體均陽性≥1∶160、血培養均陰性、CRP、血沉均升高，其中8例CRP明顯升高，所有患兒PPD均陰性。3例白細胞計數升高，2例肝功能異常，2例心肌酶譜升高，5例心電圖ST-T改變。

1.4 臨床表現 22例中，20例（90.9%）為急性起病，起病至就診平均為5.5天。以咳嗽、喘息起病，很快出現發熱，體溫38.0℃～40.0℃，熱型不規則（稽留熱、弛張熱或不規則熱），持續7～20天。4例（18.2%）出現喘息或呼吸困難（其中3例為嬰幼兒），另2例（9.1%）發病較緩慢，起病至就診平均10天。起病初期，肺部體征不明顯，其中4例（18.2%）肺部聽到干濕羅音（均為6歲以下患兒），8例（36.4%）肺部有實變體征（均為6歲以上患兒）。

1.5 并發癥及肺外癥狀 本組22例中，17例（77.3%）除肺部體征外有一個系統以上的肺外臟器受累。其中神經系統3例（13.6%），表現為嗜睡、煩躁、精神萎靡等神經系統癥狀，無一例出現驚厥；血液系統并發癥2例（9.1%），血紅蛋白低于100g/L；心血管系統受累8例（36.4%），出現心率增快（除發熱所致）、心律不齊、心音低鈍，5例（22.7%）心電圖ST-T改變，2例（9.1%）心肌酶譜檢測示AST、LDH、CK-MB明顯升高，血清電解質基本正常，1例（4.5%）合并心包積液；皮膚損害4例（18.2%），表現為多形性皮疹（斑丘疹為主）；并發關節痛1例（4.5%）；有消化系統癥狀8例(36.4%)，表現為食欲不振、惡心、嘔吐6例（27.3%），表現為腹瀉、腹脹、腹痛5例（22.7%)，肝腫大伴ALT增高但無黃疸2例（9.1%），2例（9.1%）出現腹腔積液。出現泌尿系統癥狀1例（4.5%），表現為鏡下血尿、蛋白尿、BUN升高。并發中耳炎1例（4.5%）。17例中2個臟器受損者8例，3個臟器受損者5例，3個以上受損者4例。

1.6 影像學檢查 X線胸片提示：雙側肺間質肺炎3例（13.6%），單側肺浸潤19例（86.4%），大多數在肺下葉，其中8例（36.4%）肺實變。22例中4例（18.2%）肺不張，胸部CT顯示：3例右上肺不張、1例右中葉肺不張，1例（4.5%）支氣管擴張。其中，3例（13.6%）為肺實變、胸腔積液、肺不張并存。13例（59.1%）胸腔積液，2例大量胸腔積液，11例少量胸腔積液。

2 治療效果

患兒入院后，給予吸氧、鎮靜、降溫、霧化平喘等對癥治療，并均輔以中草藥口服。病原學未確定之前，給予大環內酯類（阿奇霉素或紅霉素）靜脈滴注，3例白細胞升高患兒聯合應用頭孢類（頭孢呋辛）抗生素。大部分患兒（17例，77.3%）單用大環內酯類抗生素正規治療7天后效果不佳，仍持續高熱、劇烈咳嗽，在血清肺炎支原體IgM抗體陽性后確診為支原體肺炎，加用甲基強的松龍2mg/kg·d-1靜脈滴注，一般連用3～5天，部分患兒停激素后體溫反復，改潑尼松2mg/kg·d-1口服治療，并逐漸減量，療程約2～3周；5例患兒聯合應用丙種球蛋白200～400mg/kg·d-1靜脈滴注，連用3～5天；部分病例聯合應用利福平。治療1個療程（1周）取得明顯臨床療效后仍至少繼續應用大環內酯類抗生素1～2個療程，總療程3周左右。肝功能異常的給予肝泰樂保肝治療，心肌酶譜及心電圖異常者給予果糖及維生素C營養心肌，部分合并肺不張、肺實變者給予纖維支氣管鏡支氣管灌洗。

用藥3～10天患兒熱退，肺部羅音消失，神經系統、消化系統癥狀改善。心臟癥狀及肝腫大于治療5天內消失，心電圖于入院后1周檢查恢復正常，心肌酶2周后檢查正常。1例合并心包積液患兒經治療10天后復查超聲心動圖治愈。1例腎功能異常者經氧療、改善循環及血管活性藥物的應用于1周內癥狀改善，BUN恢復正常。合并少量胸腔積液、腹腔積液的患兒經治療1～2周后治愈，另2例大量胸腔積液加用胸腔閉式引流后治愈。1例支氣管擴張治療4周后復查治愈。8例肺實變在用藥2周后明顯改善，3～4周后復查基本治愈。4例肺不張經治療4周后明顯好轉，3例行纖維支氣管鏡支氣管灌洗治療，6個月后隨訪均治愈，無一例閉塞性細支氣管炎。除3例患兒因行纖維支氣管鏡支氣管灌洗轉院外，其余均治愈出院，住院時間8～32天，平均16天。

3 討論

支原體（MP）是介于病毒與細菌之間的一種特殊微生物[2]，主要通過呼吸道飛沫傳播。近年來支原體肺炎感染率逐年上升，成為兒童社區獲得性肺炎最常見的原因之一。常在托幼機構、學校及家庭引起傳播，每隔4～5年可引起地區性流行，一年四季均可發病，以冬春季發病為主。近年來重癥支原體肺炎和嬰幼兒的發病率亦有增加[1～3]，但發病高峰仍以學齡期及學齡前兒童為主。本組22例發病年齡段主要在7～12歲，平均年齡7.4歲，與張冰等[4]報道的發病高峰年齡相近。支原體肺炎一般起病緩慢、病情較輕，以咳嗽為主癥，體征少，大環內酯類抗生素治療效果好，或有自限性病程。但近年發現，兒童支原體肺炎患兒胸部Χ線片中大片狀陰影和肺外并發癥發生率均有增高，說明近年來MP肺炎病情加重，難治性、重癥MP肺炎病例明顯增多。其機制尚不清楚，考慮可能與支原體存在的耐藥性、支原體毒力的變化及兒童體質增強、機體炎癥反應過度及因子大量產生等因素有關[5]。重癥患者除呼吸系統外，還累及其他系統。本組22例中，17例有不同程度的肺外表現，占77.3%，其中6歲以上兒童10例（45.5%），兒童比嬰幼兒更易發生肺外表現。支原體感染肺外表現近年逐漸受到重視，目前認為免疫因素起主要作用。其發病機制可能是由于MP抗原與人體心、肝、肺、腦、腎及平滑肌等組織存在部分共同抗原，當支原體感染后可產生相應的自身抗體，并形成免疫復合物，引起呼吸道外的其他靶器官病變，出現累及相應肺外系統的表現。此外，缺氧也可使重要臟器功能受損。支原體是原核生物界中的最小微生物，含有DNA和RNA，無細胞壁，對作用于細胞壁生物合成的藥物不敏感，應選用能影響DNA、RNA或蛋白質合成或細胞膜完整性的藥物治療[3]，目前主要以大環內酯類藥物為主，兒科臨床以紅霉素、阿奇霉素最常用。頭孢菌素類、利福平能抑制蛋白質的合成，對支原體有效。單用大環內酯類抗生素1周以上效果不佳，此時可聯合應用抗生素治療，重癥MPP加用利福平治療，療效觀察較單一應用阿奇霉素為佳。

總之，重癥肺炎支原體肺炎須及時綜合治療，一旦診斷，除足量、足療程應用敏感抗生素外，如大環內酯類抗生素、頭孢菌素類、利福平，早期應用激素和或大劑量丙種球蛋白可積極防治并發癥，且預后良好[5]。目前對于重癥MPP的診治研究尚在探討階段，須進一步深入。