局部注射甲氨喋呤配合中藥治療植入性胎盤

山東大學附屬省立醫院（250021） 李克勤 蔡平平

在過去的50年，胎盤植入的發生率增加了10倍，大約每1000次分娩中有1例發生[1]。美國婦產科學會2002年報道為1/ 2～1/500[2]。近年來，由于流產率及剖宮產率的上升，發病率逐漸升高。為保留生育功能，改善患者的生存質量，臨床嘗試在嚴密監控下運用各種保守治療方法進行處理，2002年開始，筆者所在醫院嘗試在超聲引導下向植入的胎盤組織內注射甲氨喋呤（MTX），并配以中藥治療，臨床療效顯著，報告如下：

1 病例介紹

病例1，患者28歲，因“停經32周，胎動消失5天，B超示胎死宮內2天”，于2010年4月19日入院。藥流2次。4月18日B超：中期妊娠，妊娠約24周，死胎，臀位，胎盤后壁，胎盤成熟度Ⅰ級。入院后行引產術，于2010年4月21日18：00娩出死嬰，30min后胎盤未娩出，靜脈滴注縮宮素20IU，胎盤仍未娩出。患者產后第二天出現陰道流血，量不多，行B超檢查示：子宮11.1cm×13.8cm×7.6cm，肌層回聲不均質，子宮內膜厚1.0cm，子宮后壁探及胎盤回聲，約8.4cm×9.8cm×5.4cm，后壁肌層菲薄，胎盤距漿膜層約0.9cm。CDFI：胎盤與后壁肌層之間探及豐富血流信號。血β-HCG為2849mlIU/L。4月23日，在B超引導下，于恥骨聯合上以23GPTC針經腹壁刺入子宮內胎盤組織中，分3～4點均勻注入MTX溶液20ml（75mg），注射后每日服用逐盤湯（當歸、益母草、桃仁、紅花、三棱、莪術、生蒲黃、五靈脂、青蒿、鱉甲等）治療，同時予抗生素治療。用藥6d后復查B超：子宮9.2cm×8.7cm×7.0cm，子宮肌層增厚，殘留面積為4.2cm×2.8cm，邊界模糊。CDFI：未探及明顯血流信號。宮腔內少量液性暗區，內徑約0.9cm。血β-HCG下降為8.61mlIU/L，患者仍有陰道少量流血，出院后門診繼續服用中藥。用藥20d后患者陰道流血增多，伴陣發性腹痛，并隨流血排出暗紫色質韌組織物，約6cm×5cm×5cm，經病理檢查，該組織為胎盤組織、絨毛組織。23d后陰道流血停止，復查B超示子宮肌層回聲均質，內膜厚0.5cm，痊愈。

病例2，患者36歲，孕4產1，8年前足月分娩，胎盤無異常。人流2次。為植入性胎盤局部MTX注射配合中藥治療痊愈后1個月，意外妊娠40d。門診行藥物流產，未見妊娠囊排出，陰道少量流血，B超：早期絨毛植入。于2010年4月入院，次日B超引導下，行胎盤局部注射MTX75mg后服用逐盤湯治療，10d后排出組織物，痊愈。

2 討論

植入性胎盤的好發因素為子宮內膜損傷、胎盤附著部位異常、生育過多、子宮發育不良。

MTX是一種葉酸頡頏劑，對滋養細胞高度敏感。其作用機理：通過與細胞內二氫葉酸還原酶的結合，阻斷二氫葉酸轉化為具有生物活性的四氫葉酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，從而干擾DNA、RNA及蛋白質和胎盤滋養細胞分裂，抑制細胞繁殖，引起滋養細胞變性、壞死及脫落。

MTX治療后，滯留胎盤的排出時間差異很大，國外報道最長可達6個月[3]。并且全身應用MTX的副作用比較大。采用胎盤局部注射，可在局部形成較高的藥物濃度，藥效得以充分發揮，因此見效快，提高了有效率的同時，減少了出血和感染的機會，且用藥少，全身毒副反應小。

逐盤湯是李克勤教授經驗方，具有化瘀軟堅、滋陰清熱的作用。實驗研究表明，逐盤湯能夠促進離體子宮平滑肌收縮[4]，有助于植入的胎盤組織從子宮壁剝脫排出，促進子宮復舊。臨床觀察[5]表明，化瘀軟堅、滋陰清熱中藥配合局部MTX治療植入性胎盤，能夠縮短HCG降至正常的時間，減少MTX注射次數，降低清宮率，促進植入的胎盤組織排出，有利于子宮復舊。