脂肪栓塞綜合征合并急性心肌梗死1例

程樹亮，林清暑，扈麗媛，于松強

患者男，21歲。2009-06-02因車輛擠壓致雙股骨干、雙脛腓骨閉合性粉碎性骨折。傷后4 h在患肢未做任何固定情況下轉運120 km來筆者所在醫院。急診查體：意識清楚，呼吸急促，血小板335×109/L，心電圖僅提示竇性心動過速。就診后3 h內患者逐漸出現牙關緊閉，抽搐，昏迷，呼吸困難。入 ICU 搶救。 急查體：血壓 137/84mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR 154次/min，R 36次/min，淺昏迷，雙側瞳孔2mm，對光反射存在。全身除外傷擦傷處外，無皮膚黏膜出血點，雙肺底聞及細濕羅音，心臟聽診除心率快外無其它異常。復查血常規血小板178×109/L，血氣分析氧分壓42 mmHg。臨床診斷：多發骨折并發脂肪栓塞綜合征（FES）。遂行氣管插管，呼吸機支持呼吸，并給予白蛋白，脫水，激素，低溫，患肢支具固定等對癥支持治療。但患者病情進行性惡化，搶救24 h后復查胸片雙肺呈暴風雪樣改變。血壓降至80/50 mmHg，給予擴容，并應用大劑量多巴胺等搶救措施均無效。搶救48 h患者深昏迷，雙側瞳孔散大固定，合并中樞性尿崩，呼吸衰竭進行性加重，氣管插管內出現黃色及血性泡沫痰，血小板降低至69×109/L。前胸、腹壁及下瞼結膜出現散在出血點。入ICU后60 h左右心電監護提示ST段壓低明顯。急查心電圖：Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF及V4~V6導聯ST段明顯下斜壓低，T波倒置，V1呈rSr，V1、avR導聯ST段弓背向上抬高。加做右胸導聯：V3R~V6R導聯ST段弓背向上抬高，根據以上心電圖變化特點，臨床確診為右冠狀動脈脂肪栓塞，急性右室梗死。2 h后患者因循環衰竭搶救無效死亡。

FES臨床表現以神經系統、呼吸系統損傷為主要表現，同時可合并血小板減少，皮膚黏膜出血點等典型表現。但是FES對心功能的影響很少被重視，國內也極少見到關于FES并發冠狀動脈脂肪栓塞的報道。總結本例認為，在FES患者中，尤其是合并血流動力學障礙患者中，警惕冠狀動脈脂肪栓塞。從理論上講，既然FES患者可以合并中樞神經系統損害，就提示脂肪滴可以進入體循環，由此冠狀動脈脂肪栓塞的發生也存在其必然性。因此，在FES患者中，尤其是存在血流動力學不穩定，甚至心衰者，加強心電圖動態監測，可能會提高FES患者冠狀動脈脂肪栓塞的檢出率，從而早期發現并處理與此相關的心功能不全及其它血流動力學紊亂，有助于提高重癥FES的搶救成功率。