原位腹膜前無張力造瘺口旁疝修補術：附21例報告

康俊升，王 焱，聶 磊，何少武，喬 峰

腹壁造瘺口旁疝是指腹壁腸造瘺口周圍發生的腹壁疝，是腸造瘺術后較為常見的晚期并發癥，發生率為5%～50%，甚至有報道稱3年后的發生率可高達100%[1]，所以造瘺口旁疝是普通外科常見疾病，需引起足夠的重視。本文回顧總結筆者所在醫院2001-01～2009-02住院治療的21例造瘺口旁疝的手術情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例造瘺口旁疝患者；男7例，女14例；年齡41～79歲，平均54.8歲。均為Miles術后的結腸造瘺口旁疝，發病時間為手術后8～42個月。主要癥狀為造瘺口周圍腫塊，伴有腹脹及腹痛等癥狀，平臥或者用手可以使腫塊縮小或者消失，回納后可捫及局部的腹壁缺損。

1.2 麻醉及手術操作 本組21例均采用持續硬膜外麻醉下進行手術。手術步驟：①原造瘺口處做縱行切口，到造瘺口處改為梭狀，切除造瘺口旁約0.5 cm的皮膚；②進入脂肪層后即沿腸壁及系膜與腹壁組織附著處向深層游離，用醫用手套將原造瘺口穩妥套住，牢固結扎；③游離至疝內口處，將疝囊徹底游離，并在腹膜前間隙內游離出一個約15 cm×15 cm直徑的空隙；④將原造瘺口之腸管向外提出約2 cm，在與之相對應的平面將腹膜與腸管間斷縫合以關閉腹腔；⑤取15 cm×15 cm大小的Marlex補片，在其中央剪出一與造瘺腸管口徑一致的圓孔，并將外緣的直角修剪成圓形，套入并置于腹膜前間隙，將圓孔與腸管縫合6～8針，將補片充分展平，外緣與腹膜前間隙邊緣的筋膜組織縫合8針使之保持展平狀態；⑥補片深淺面各放置乳膠引流管1根，另戳口引出皮膚，接負壓引流袋；⑦在補片淺面將原腹壁肌肉及腱膜組織與腸管加以間斷縫合；⑧剪去原吻合口，將腸管與腹壁皮膚縫合做成新的造瘺口，間斷縫合造瘺口上下處的皮膚切口，術畢。

2 結 果

21例平均手術時間為114 min，出血量約50 ml，平均住院時間為10 d。20例患者恢復順利，僅1例術后并發平片處積血，行2次手術進行血腫清除后恢復良好。所有患者隨訪至今（平均25月）未見復發。

3 討 論

3.1 造瘺口旁疝的發生機理 造瘺口旁疝是結腸造口術后常見的遠期并發癥，其發生機理應該與腹壁疝有著共性：如腹內壓增高、肥胖及營養不良。雖然有作者認為與造瘺口的位置選擇及手術技術有關[2]，但是筆者認為，在有如此高的發生率的情況下，僅僅用手術部位及技術來解釋未免過于牽強，國外學者的薈萃分析似乎也說明了這一點[3]。如果局部沒有造瘺口，則此處發生腹部疝的可能性極小，所以從手術的原設計上加以分析解釋更為妥當。而且從疝修補手術中可以清楚地看到，向外突出的疝囊腹膜依然是完整的，并且可以看到，原來進行間斷縫合的線結連同疝囊一并突到皮下。所以，有理由認為，在各種易感因素存在的條件下，造瘺口旁疝的發生應與結腸穿出腹壁處與腹壁組織愈合不良有關。

3.2 手術方式的選擇 無張力修補具有組織修補不可比擬的優勢，故選用補片應該是較好的選擇[4]。在選擇切口時，經造瘺口兩側的梭形切口較為簡便，因為這種切口可直達疝囊及疝環口，手術分離較為方便。雖然有作者推薦可另選位置進行造瘺，但筆者認為，另選造瘺口無疑又造成新的腹壁損傷，不宜作為常規。在手術中應該注意以下幾點：①切開皮膚后應盡快將造瘺口用醫用乳膠手套扎緊，以避免糞便對切口的污染；②在分離腸管時注意保護腸系膜，以保證腸管的血供；③補片應放置在腹膜前間隙或者后鞘的淺面，補片的大小以超過疝環口或腹壁薄弱處3～5 cm為宜；④因為造瘺口旁疝的修補需要較廣泛的游離，可能造成局部的漿液滲出或者術后滲血，所以補片處的負壓引流非常重要。

3.3 圍手術期注意事項 ①術前充分清潔腸道，以減少術中糞便污染切口的機會；②術前應仔細進行體檢，特別是測量疝環口的大小，以備好足夠大的補片；③注意觀察負壓引流的數量，注意局部切口感染跡象，如出現補片處積液或者積血，可在局部捫及一與游離創面大小相仿的有彈性的包塊，必要時及時再次手術進行清理，切莫延誤治療；④常規使用廣譜抗生素以預防感染；⑤加強切口及造瘺口的清潔換藥。

選擇聚丙烯網片進行腹膜前間隙修補是一較為理想的方式，聚丙烯網片價格相對較低，此種手術在不增加切口感染率的同時，能顯著提高腹壁的抗張力，從而降低造瘺口旁疝的復發。鑒于造瘺口旁疝有著較高的發生率，是否在行Miles手術的同時就預防性的進行補片植入，現在雖然有作者開始進行此方面的嘗試，但尚需更多的臨床資料的支持。

[1]陳 革,唐建雄.造口旁疝的診斷和治療.中國實用外科雜志,2008，28(12):1068-1083.

[2]陳道瑾，代文杰.造口旁疝的處理.中國現代手術學雜志，2006，10(4)：242-245.

[3]Carne P,Robertson G,Frizelle F.Parastomal hernia.Br J Surg,2003 Jul,90(7):784-93.

[4]Bouillot T,Aouad K.Parastomal hernia[J].Ann Chir,2006,131(2):157-159.