CT仿真結腸鏡技術對結直腸腫瘤診斷的應用分析

邢鵬毅，郭建平，梁家明，高春芳

CT 仿真結腸鏡（CT virtual colonoscopy，CTVC）是經 CT對患者腹盆腔進行連續掃描后，利用軟件對掃描圖像進行三維重構，能夠非常逼真地顯示腸腔內結構及病變的新技術。由于CTVC具有安全、快捷、高效等優點，大腸疾病的研究也亦愈加深入，CT結腸成像（CT colonoscopy，CTC）臨床應用地位逐漸提高。筆者總結所在全軍肛腸外科研究所自2007年以來121例經結腸鏡診斷為結腸占位性病變患者的CTVC檢查資料，并與結腸鏡、手術和病理結果進行對照，以探討CTVC在結腸占位性疾病診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007-12～2008-10臨床懷疑結直腸占位性病變患者121例。男78例，女43例；年齡27～83歲。

1.2 CTVC的檢查方法

1.2.1 腸道準備 患者于檢查當日凌晨行清潔灌腸，然后飲水25 000 ml，以充分清潔腸道。檢查前常規肌肉注射10 mg山莨菪堿，以降低腸道張力，減輕腸道痙攣和減少腸道蠕動偽影?；颊哂覀扰P于掃描床上，用肛管經肛門注入氣體1 500～2 000 ml，以患者腹脹能夠耐受為止，充分擴張結腸。

1.2.2 VCT掃描 采用GE Lightspeed 64 pro VCT機所有患者CTVC檢查前先做腹盆部平掃，以觀察結腸充氣情況。檢查參數為：管電壓120 kV，管電流140 mA，準直器寬度為5 mm、螺距0.969∶1、重建層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm，FOV 30～40 cm，患者取仰臥位或俯臥位，1次屏氣行64排螺旋CT腹盆部連續掃描，從膈頂至盆底，時間約為5s。

1.2.3 圖像后處理 掃描后以0.625 mm層厚、0.625 mm層間隔重建，在GE Advantage Workstation 4.3工作站上對CTVC原始掃描圖像進行行仿真結腸鏡后處理。

1.3 圖像分析 上述CT重建圖像由2位放射科醫師和1位放射科技師共同讀片分析，參照橫軸位、冠狀位和矢狀位的MPR圖像，調節CTVC的觀察區域，從直腸開始，逆行觀察至回盲部后，再從回盲部向直腸順向觀察，發現病變后多方位多角度觀察并保存圖像。觀察內容包括腸管顯示情況、病變部位、大小、形態。通過橫軸位全面觀察肝、胰、脾、雙腎、盆腔器官、腹膜后淋巴結情況。對于結腸癌患者，重點觀察有無腹盆腔實質器官和腹膜后淋巴結轉移，腫瘤對腸壁的侵犯情況。觀察時結合二維和三維圖像，提高診斷的敏感性和準確性。調節窗位和窗寬重建三維表面覆蓋顯示（SSD）和透明顯示（Raysum）圖像，利用切割軟件去除不必要的部分，獲得感興趣區的腸段圖像再行局部放大和多角度旋轉充分顯示病灶，以觀察腸腔和腸壁的情況。

2 結 果

本組共有121例患者均經手術證實為大腸癌（其中9例為多發癌），均行纖維結腸鏡或管式乙狀結腸鏡檢查并取活檢，腫瘤分別位于回盲部11例，升結腸30例、橫結腸14例、降結腸35例、乙狀結腸及直腸31例。其中潰瘍型21例，蕈傘型65例，浸潤型26例，混合型9例。本組121例中有11例因結腸癌致腸腔高度狹窄，結腸鏡不能持續通過狹窄部位，采用CTVC對整個結腸進行觀察。所有121例行手術治療并行病理檢查，并進行結直腸癌病理Dukes分期。結果，本組 121例 CTVT癌檢出率 100%，DukesA、B、C、D、淋巴轉移、遠處臟器轉移診斷符合率分別為 100%、44.2%、44.7%、100%、47.4%、100%。

3 討 論

3.1 CTVC圖像質量的基礎 CT仿真結腸鏡（virtual colonoscopy，VC）是指利用專門的計算機軟件功能，將螺旋CT或MR容積掃描獲得的圖像數據進行后處理，對空腔器官內表面具有相同像素值范圍的部分進行三維重建，再利用計算機的模擬導航技術進行腔內觀察，并賦予人工偽色彩和不同的光照強度，最后連續回放，即可獲得類似常規結腸鏡行進和轉向直視觀察效果的動態重建圖像。新近的文獻多稱CT結腸成像（CT colonoscopy，CTC），其含義包括二維多平面成像和三維重建圖像，為專指結腸仿真內窺鏡[2]。64排螺旋CT提高了容積掃描的速度，使層厚更薄，掃描范圍更大，全結腸掃描可在1次屏氣5 s左右得以完成，避免了呼吸運動偽影的干擾。本文腹盆部重建層厚0.625 mm，在Z軸分辨率高，已達到各向同性的分辨率，無階梯偽影，保證了CTVC重建所需要的充足的數據量。

3.2 病例采集數據的分析 本組121例CTC癌檢出率100%，其中CTVC對于DukesB、C、淋巴轉移診斷率較低的原因可能為大腸周圍為豐富的脂肪組織，漿膜面受侵在CT影像表現為漿膜面模糊不清，或伴有漿膜面的條索狀影，腸周脂肪間隙消失，對于此影像特點不排除炎性浸潤的可能，故對影像診斷提出了更高的要求；CT能確認>1.5 cm的淋巴結為轉移淋巴結，CT對不同部位淋巴結腫大識別能力有差異，腸旁及大血管根部淋巴結較易發現，而對與腸管重疊的淋巴結則不易發現。此外，大腸癌尤其結腸癌淋巴結轉移多為小淋巴結（31%<4 mm），反應性和炎性腫大淋巴結與轉移淋巴結常難以鑒別[3]，故CTVC對判斷局部淋巴結轉移敏感性和特異性低，它判斷淋巴結轉移標準為外形、大小改變，無法顯示內部結構，因此較小淋巴結轉移常難以檢出，對大腸癌的分期準確率較低。但CTVC圖像以大腸病變為中心，沿腸腔行程方向（冠、矢、橫斷面）的2D曲面重建圖像，觀察腸腔內外腸壁的厚度同時分辨不同密度的組織，并能準確判斷腸管的周徑厚度，顯示癌腫浸潤范圍及與周圍腸管情況。管腔內重建圖像，無階梯狀偽影，能清楚顯示腸黏膜皺襞，提高新生物的檢出率。CTVC為無創性，可以多方位、多角度、多層面顯示結腸病變部位、浸潤范圍及結腸外的病變，對于結腸癌的術前分期及指導臨床治療具有重要的價值[4]。為保肛手術的選擇提供了影像依據。Iannaccone等[5]利用CTVC對145例結腸癌進行分期研究，CTVC能同時顯示轉移病灶和轉移的淋巴結，對結腸癌分期的準確性達90.3%。本組患者中顯示淋巴結的轉移，其治療方案均發生了優化。

3.3 CTVC在結直腸癌診斷中的價值 對于結腸癌，尤其是晚期結腸癌，可以十分清晰地在CTVC圖像上反映出來。在結腸癌的定位上，傳統的結腸鏡檢查要求操作者經驗豐富，以避免技術上的失誤，但在CT的2D和3D圖像上能夠簡單準確的顯示出腫瘤的部位，并且能準確地顯示出腫塊有無阻塞腸腔、浸潤腸壁以及腸腔外轉移情況等。對于腸腔嚴重狹窄，結腸鏡不能完成全結腸檢查和部分不能耐受結腸鏡檢查的患者，CTVC能夠觀察梗阻近段及遠段結腸的情況。本組有11例患者因結腸癌致腸腔高度狹窄，結腸鏡不能通過，采用CTVC均能滿意觀察到整個結腸的情況。CTVC對本組患者結腸癌大小的顯示與手術病理結果符合率為100%，與文獻報道一致[6]。相對于結腸鏡而言，CTVC對結腸癌可以進行更為準確的臨床分期，對于指導臨床治療具有更為重要的價值。

3.4 CTVC與腸鏡檢查的互補 在常規的纖維結腸鏡檢查中有5%～10%的患者不能耐受結腸鏡檢查而失敗。CTVC操作簡便安全，能夠有效補充上述檢查的不足之處。CTVC將CT技術和先進的影像軟件技術相結合，產生出結腸的3D和2D圖像，兩種圖像相結合，相互補充，有助于發現結直腸病變，因此，CTVC具有較高的敏感性和特異性。CTVC檢查不僅可以模擬纖維結腸鏡的檢查方式，而且更加靈活。當結腸癌發生明顯梗阻，結腸鏡通過困難或不能通過導致檢查失敗時，CTVC可以從梗阻的近段和遠段分別觀察，以利于全面評價結腸癌。但是CTVC不能對病變活檢，以及對細小病變存在假陰性、糞便導致的假陽性結果的缺點，因此CTVC與結腸鏡優勢相互結合，取長補短，提高了對結腸病變的診斷水平。

3.5 CTVC需要解決的問題 CTVC初步臨床應用研究表明了它的優越性，但要使它真正成為臨床診斷及普查的有效工具，還需解決一些問題:①每個病例分析時間較長（0.5～1h），難以適應普查的要求，有時由于腸腔內殘留鋇劑、糞塊、腸腔未充分擴張的腸皺襞等，可引起假陽性結果；②必須提高CTC對病灶識別敏感性和精確性，這有待于CT分辨率的提高和工作站軟件的進一步完善，及檢查方法改進；③費用降低，以適應臨床普查以及大腸疾病的隨訪的需要。

[1]Mcfarland EG,Brink JA.Helical CT colonoscopy(virtual colonoscopy):the challenge that exists between advancing technology and generalizability.Am J Roentgenol,1999,173(3):549.

[2]Amy K,Hara MD.The future of colorectal imaging:computed tomographic colonography.Gastroenterol Clin N Am,2002，31(1):1045.

[3]張曉鵬.結腸腫瘤影像學診斷.中國醫學計算機成像雜志,2001,7(2):103.

[4]Rajapaksa RC,Macarim,Bini EJ.Prevalence and impact of extracolonic findings in patients undergoing CT colongraphy.J Clin Gastroenterol,2004,38(9):767.

[5]Iannaccone R，Lagh IA，Passar Iello R.Colorectal carcinoma:detection and staging with multislice CT(MSCT)colonography.Abdom Imaging,2005,30(1):13.

[6]Hara AK.Extracolonic findings at CT colonography.Semin Ultrasound CTMR,2005,26(1):24.