病案缺陷分析與防范對策

楊德利，李延鵬，王永清，劉文清

病案缺陷分析與防范對策

楊德利，李延鵬，王永清，劉文清

病案管理；醫療糾紛

病案作為醫院醫療、教學、科技檔案，是醫療行為過程的客觀記錄與文字見證，是臨床醫療、教學、科研、法律等不可缺少的醫學資料[1]。如果病案存在缺陷，就可能使患者對診療過程產生疑慮而引發糾紛，甚至無過失的醫療行為可因病案的缺陷將承擔舉證不能的法律責任導致醫院的敗訴[2]。因此，筆者所在醫院將一些常見的可能產生糾紛的病案缺陷進行了分析，并探討了防范對策。

1 常見的可導致醫療糾紛的病案缺陷

1.1 病案首頁錯寫姓名、年齡、性別，主要診斷書寫不準確，院內感染及藥物過敏漏填。

1.2 入院記錄①現病史不能反映疾病的發展演變過程，缺少必要的診斷和鑒別診斷資料；②過去史、個人史、家族史中的重要內容，如過敏史、婚育史、手術史、輸血史等記錄不準確或者遺漏；③體格檢查遺漏主要陽性、陰性體征，導致診斷、鑒別診斷依據不足；④沒有及時補充和修正診斷。

1.3 病程記錄①完成不及時；②病情演變過程分析不到位或缺必要的分析，特別是病情突然出現變化時；③重要的輔助檢查結果不加記錄和分析；異常檢查結果缺復查、分析及相應的處理意見；④上級醫師查房記錄內容雷同，不能反映實際病情；⑤診療措施的調整缺記錄或者缺理由；⑥疑難、危重患者沒有討論記錄；⑦醫護記錄時間不吻合，特別是危重患者的搶救時間、死亡時間記錄不吻合。

1.4 手術相關記錄①重大手術缺術前討論或討論記錄不完整；②手術記錄不及時、不完整，遺漏重要的內容；③重大手術、重要臟器摘除、新技術、新業務缺審批程序。

1.5 重要診療記錄①已經實施的重要醫療行為未做記錄、分析，或記錄不詳細；②藥物不良反應無記錄；③未根據病情需要選擇必要的檢查、治療，或者因故不能檢查、治療未寫明原因。

1.6 輔助檢查記錄①對病情預后有直接影響的結果報告不及時或者檢查結果丟失、遲報，醫技科室與臨床科室之間沒有及時溝通、補救，病程記錄又未記錄或者記錄不清；②電話報告的檢查結果未在報告單和病程記錄上記錄時間；③檢查報告表述不準確、不嚴謹，引起歧義。

1.7 出院記錄出院后（特別是手術后）注意事項、出院帶藥、門診隨訪、轉院意見等記錄過于簡單、交待不明確，甚至根本未做交待；病情未愈或不穩定自己要求出院或轉院者無患者或者家屬意見及簽名。

1.8 死亡記錄對死亡原因、家屬是否同意尸體解剖情況等記錄不確切或未加記錄，死者門急診病歷未保留。

2 防范對策

2.1 加強法律教育，強化守法意識病案中存在的許多問題并非是技術性的錯誤，關鍵是醫務人員缺乏法律意識，沒有從思想上把病案質量與醫療安全緊密結合起來，麻痹、疏忽而導致。因此必須認真學習《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》、《執業醫師法》以及《醫療機構病歷管理規定》等法律法規，使醫務人員從法律的角度去認識病案的重要性，時刻注意用法制來約束和規范自己的行為，提高法律意識和自我保護意識，避免因為主觀認識不到位而導致的病案缺陷。

2.2 加強病案書寫培訓對實習生、進修生和試用期醫師上崗前由醫院統一組織培訓，系統學習《病歷書寫規范》，掌握病案的基本要求。科室由高年資醫師對年輕醫師定期進行培訓，使其認識到病案的價值和作用，掌握書寫知識和技巧，提高書寫水平，新入科醫師經科主任考核后方可獨立書寫病案。

2.3 落實規章制度制度抓好病歷書寫質量，重在落實病歷書寫制度和其它體現醫院醫療質量的規章制度，包括首診負責制、三級醫師查房制度、重大手術討論制度、疑難病例討論制度、會診制度、知情告知等的監督和管理，通過對核心制度的貫徹和落實，規范醫務人員的醫療行為，切實提高病案的內涵質量。

2.4 加強環節質量控制病案質控重心應放在病案形成的過程中，注重在院病歷的環節質量檢查，把病案缺陷控制在形成過程中。臨床科室設病案質量監控員，負責病案歸檔前的質控工作，質量監控員要熟練掌握常見的的病案缺陷，嚴格按照標準有針對性的審閱本科室的各種醫療文書，發現問題及時糾正，盡可能的使缺陷病案不出科。科主任及科內教學查房要涉及病案質量問題，以便使上級醫師，特別是科主任能及時掌握病案質量動態，及時采取切實有效的措施，解決存在問題。病案質量監控辦要經常對在院病歷組織檢查，重點檢查病案的內涵質量及完成情況，發現問題及時反饋給科室，限時整改，并把質控結果與科室和個人經濟掛鉤。

2.5 做好病案的終末質檢終末質檢是保證病案質量的最后一關，醫院病案質控部門應明確職責，起到有效監督指導作用，如果發現確實有修改病歷的必要，應由上級醫師用紅筆修改后簽名，或經主治醫師另附頁修改并闡述其修改原因，注明修改時間并簽字。這樣既達到了修改目的又保持了病案的真實性，責任也層次分明。

2.6 加強電子病案的規范管理醫院要嚴格規范電子病案形成過程中的各個環節控制，要根據病案質量控制的特點，提出病案環節控制要求，實施網絡實時監控。發現模板病歷等問題要及時反饋，限時整改，并視情予以相應處罰。

2.7 加強責任心，做好病案的使用和保管對要求復印病歷的人員，須提供相關證明，病案室工作人員審核無誤后方可將允許復印的內容給予復印蓋章并做好登記。患方要求病案封存時，病案室應按照有關規定協助上級部門對病歷進行封存，并負責安排專人保管。要嚴格落實規章制度，加強管理，堅決杜絕病案的丟失和毀損。

隨著患者法律意識的增強，病案作為法律的重要證據，越來越受到多方面的重視。嚴格執行核心醫療制度，加強病案缺陷管理，切實提高病案的內涵質量是有效防范醫療糾紛發生的重要措施。

[1]柳毓蘭.病案管理在醫院管理中的應用[J].中國病案，2004，5(9):8.

[2]王建華.規范醫療服務和“證據”管理主動應對新規則[J].中國醫學倫理學，2002，15(5):26-27.

[3]趙明，李薇，梁耀.病案缺陷對醫療糾紛的影響[J].中國病案，2008，9(6):43-44.

[2009-06-25收稿，2009-08-11修回]

R197.3

C

271000山東泰安，88醫院醫務處（楊德利，李延鵬，王永清，劉文清）

1.9 知情告知不足對預后、治療效果、藥物不良反應、麻醉風險、手術風險、手術并發癥、手術中需擴大手術范圍或改變手術方式、術中快速冰凍病理、醫保用藥、使用高價藥物及植入性器械、特殊檢查等，告知內容籠統、不全，遺漏重要告知內容甚至沒有記錄。

1.10 低級錯誤手術部位、藥品名稱、藥物劑量等書寫錯誤，病情記錄前后矛盾等。

1.11 偽造、隱匿病歷患者通過醫院內部關系，修改病案內容或開假診斷證明，為了隱瞞病情而隱匿病案；醫師因為應付上級檢查或者隱瞞真相而隨意修改甚至偽造病歷。

1.12 電子病案的問題部分醫師書寫病案時隨意粘貼，以致于出現許多相同內容沒有個性的電子病案記錄、喪失了病案的真實性，具體表現為有的病程記錄不是超前就是拖后，甚至有的患者剛入院，病案中就出現出院小結；有的病史、體格檢查、檢查結果等內容張冠李戴，如男性有月經史、女性描述有男性生殖器等。

1.13 病案管理不善規章制度落實不嚴格，導致病案資料不能及時歸檔或者病案的查閱、借用隨意性較大，導致病案全部或部分缺失；病案復制時，擅自擴大復制范圍等。

上述有些問題看似與疾病預后、治療效果無關，如性別寫錯、藥物劑量書寫錯誤、病案完成不及時等，但患方往往由此對醫療質量產生疑問，進而尋找診療過程中的不足，產生糾紛；有些問題則直接反映了核心醫療制度執行不力，基礎醫療質量存在缺陷，如知情告知不足、使用了禁忌證的藥物、疑難危重患者病歷無討論、重要醫囑更改無理由、無記錄等，導致糾紛有其必然性；有些問題反映出管理不善，如病案丟失等，使醫院舉證不能；有些問題屬于違法行為，如隱匿、偽造病歷，相關人員要承擔相應法律責任。上述問題的性質不同，導致糾紛的表現形式亦有不同，但最終都會使醫院在醫療糾紛處理過程中陷于被動局面。

[本文編輯：李炳汝]