病案缺陷分析與防范對策

楊德利，李延鵬，王永清，劉文清

病案缺陷分析與防范對策

楊德利，李延鵬，王永清，劉文清

病案管理；醫(yī)療糾紛

病案作為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科技檔案，是醫(yī)療行為過程的客觀記錄與文字見證，是臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等不可缺少的醫(yī)學(xué)資料[1]。如果病案存在缺陷，就可能使患者對診療過程產(chǎn)生疑慮而引發(fā)糾紛，甚至無過失的醫(yī)療行為可因病案的缺陷將承擔(dān)舉證不能的法律責(zé)任導(dǎo)致醫(yī)院的敗訴[2]。因此，筆者所在醫(yī)院將一些常見的可能產(chǎn)生糾紛的病案缺陷進(jìn)行了分析，并探討了防范對策。

1 常見的可導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的病案缺陷

1.1 病案首頁錯寫姓名、年齡、性別，主要診斷書寫不準(zhǔn)確，院內(nèi)感染及藥物過敏漏填。

1.2 入院記錄①現(xiàn)病史不能反映疾病的發(fā)展演變過程，缺少必要的診斷和鑒別診斷資料；②過去史、個人史、家族史中的重要內(nèi)容，如過敏史、婚育史、手術(shù)史、輸血史等記錄不準(zhǔn)確或者遺漏；③體格檢查遺漏主要陽性、陰性體征，導(dǎo)致診斷、鑒別診斷依據(jù)不足；④沒有及時補(bǔ)充和修正診斷。

1.3 病程記錄①完成不及時；②病情演變過程分析不到位或缺必要的分析，特別是病情突然出現(xiàn)變化時；③重要的輔助檢查結(jié)果不加記錄和分析；異常檢查結(jié)果缺復(fù)查、分析及相應(yīng)的處理意見；④上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容雷同，不能反映實際病情；⑤診療措施的調(diào)整缺記錄或者缺理由；⑥疑難、危重患者沒有討論記錄；⑦醫(yī)護(hù)記錄時間不吻合，特別是危重患者的搶救時間、死亡時間記錄不吻合。

1.4 手術(shù)相關(guān)記錄①重大手術(shù)缺術(shù)前討論或討論記錄不完整；②手術(shù)記錄不及時、不完整，遺漏重要的內(nèi)容；③重大手術(shù)、重要臟器摘除、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)缺審批程序。

1.5 重要診療記錄①已經(jīng)實施的重要醫(yī)療行為未做記錄、分析，或記錄不詳細(xì)；②藥物不良反應(yīng)無記錄；③未根據(jù)病情需要選擇必要的檢查、治療，或者因故不能檢查、治療未寫明原因。

1.6 輔助檢查記錄①對病情預(yù)后有直接影響的結(jié)果報告不及時或者檢查結(jié)果丟失、遲報，醫(yī)技科室與臨床科室之間沒有及時溝通、補(bǔ)救，病程記錄又未記錄或者記錄不清；②電話報告的檢查結(jié)果未在報告單和病程記錄上記錄時間；③檢查報告表述不準(zhǔn)確、不嚴(yán)謹(jǐn)，引起歧義。

1.7 出院記錄出院后（特別是手術(shù)后）注意事項、出院帶藥、門診隨訪、轉(zhuǎn)院意見等記錄過于簡單、交待不明確，甚至根本未做交待；病情未愈或不穩(wěn)定自己要求出院或轉(zhuǎn)院者無患者或者家屬意見及簽名。

1.8 死亡記錄對死亡原因、家屬是否同意尸體解剖情況等記錄不確切或未加記錄，死者門急診病歷未保留。

2 防范對策

2.1 加強(qiáng)法律教育，強(qiáng)化守法意識病案中存在的許多問題并非是技術(shù)性的錯誤，關(guān)鍵是醫(yī)務(wù)人員缺乏法律意識，沒有從思想上把病案質(zhì)量與醫(yī)療安全緊密結(jié)合起來，麻痹、疏忽而導(dǎo)致。因此必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，使醫(yī)務(wù)人員從法律的角度去認(rèn)識病案的重要性，時刻注意用法制來約束和規(guī)范自己的行為，提高法律意識和自我保護(hù)意識，避免因為主觀認(rèn)識不到位而導(dǎo)致的病案缺陷。

2.2 加強(qiáng)病案書寫培訓(xùn)對實習(xí)生、進(jìn)修生和試用期醫(yī)師上崗前由醫(yī)院統(tǒng)一組織培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，掌握病案的基本要求。科室由高年資醫(yī)師對年輕醫(yī)師定期進(jìn)行培訓(xùn)，使其認(rèn)識到病案的價值和作用，掌握書寫知識和技巧，提高書寫水平，新入科醫(yī)師經(jīng)科主任考核后方可獨立書寫病案。

2.3 落實規(guī)章制度制度抓好病歷書寫質(zhì)量，重在落實病歷書寫制度和其它體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)章制度，包括首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、重大手術(shù)討論制度、疑難病例討論制度、會診制度、知情告知等的監(jiān)督和管理，通過對核心制度的貫徹和落實，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，切實提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量。

2.4 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制病案質(zhì)控重心應(yīng)放在病案形成的過程中，注重在院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，把病案缺陷控制在形成過程中。臨床科室設(shè)病案質(zhì)量監(jiān)控員，負(fù)責(zé)病案歸檔前的質(zhì)控工作，質(zhì)量監(jiān)控員要熟練掌握常見的的病案缺陷，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)有針對性的審閱本科室的各種醫(yī)療文書，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，盡可能的使缺陷病案不出科。科主任及科內(nèi)教學(xué)查房要涉及病案質(zhì)量問題，以便使上級醫(yī)師，特別是科主任能及時掌握病案質(zhì)量動態(tài)，及時采取切實有效的措施，解決存在問題。病案質(zhì)量監(jiān)控辦要經(jīng)常對在院病歷組織檢查，重點檢查病案的內(nèi)涵質(zhì)量及完成情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給科室，限時整改，并把質(zhì)控結(jié)果與科室和個人經(jīng)濟(jì)掛鉤。

2.5 做好病案的終末質(zhì)檢終末質(zhì)檢是保證病案質(zhì)量的最后一關(guān)，醫(yī)院病案質(zhì)控部門應(yīng)明確職責(zé)，起到有效監(jiān)督指導(dǎo)作用，如果發(fā)現(xiàn)確實有修改病歷的必要，應(yīng)由上級醫(yī)師用紅筆修改后簽名，或經(jīng)主治醫(yī)師另附頁修改并闡述其修改原因，注明修改時間并簽字。這樣既達(dá)到了修改目的又保持了病案的真實性，責(zé)任也層次分明。

2.6 加強(qiáng)電子病案的規(guī)范管理醫(yī)院要嚴(yán)格規(guī)范電子病案形成過程中的各個環(huán)節(jié)控制，要根據(jù)病案質(zhì)量控制的特點，提出病案環(huán)節(jié)控制要求，實施網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控。發(fā)現(xiàn)模板病歷等問題要及時反饋，限時整改，并視情予以相應(yīng)處罰。

2.7 加強(qiáng)責(zé)任心，做好病案的使用和保管對要求復(fù)印病歷的人員，須提供相關(guān)證明，病案室工作人員審核無誤后方可將允許復(fù)印的內(nèi)容給予復(fù)印蓋章并做好登記。患方要求病案封存時，病案室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定協(xié)助上級部門對病歷進(jìn)行封存，并負(fù)責(zé)安排專人保管。要嚴(yán)格落實規(guī)章制度，加強(qiáng)管理，堅決杜絕病案的丟失和毀損。

隨著患者法律意識的增強(qiáng)，病案作為法律的重要證據(jù)，越來越受到多方面的重視。嚴(yán)格執(zhí)行核心醫(yī)療制度，加強(qiáng)病案缺陷管理，切實提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量是有效防范醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要措施。

[1]柳毓蘭.病案管理在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].中國病案，2004，5(9):8.

[2]王建華.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和“證據(jù)”管理主動應(yīng)對新規(guī)則[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2002，15(5):26-27.

[3]趙明，李薇，梁耀.病案缺陷對醫(yī)療糾紛的影響[J].中國病案，2008，9(6):43-44.

[2009-06-25收稿，2009-08-11修回]

R197.3

C

271000山東泰安，88醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（楊德利，李延鵬，王永清，劉文清）

1.9 知情告知不足對預(yù)后、治療效果、藥物不良反應(yīng)、麻醉風(fēng)險、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)中需擴(kuò)大手術(shù)范圍或改變手術(shù)方式、術(shù)中快速冰凍病理、醫(yī)保用藥、使用高價藥物及植入性器械、特殊檢查等，告知內(nèi)容籠統(tǒng)、不全，遺漏重要告知內(nèi)容甚至沒有記錄。

1.10 低級錯誤手術(shù)部位、藥品名稱、藥物劑量等書寫錯誤，病情記錄前后矛盾等。

1.11 偽造、隱匿病歷患者通過醫(yī)院內(nèi)部關(guān)系，修改病案內(nèi)容或開假診斷證明，為了隱瞞病情而隱匿病案；醫(yī)師因為應(yīng)付上級檢查或者隱瞞真相而隨意修改甚至偽造病歷。

1.12 電子病案的問題部分醫(yī)師書寫病案時隨意粘貼，以致于出現(xiàn)許多相同內(nèi)容沒有個性的電子病案記錄、喪失了病案的真實性，具體表現(xiàn)為有的病程記錄不是超前就是拖后，甚至有的患者剛?cè)朐海“钢芯统霈F(xiàn)出院小結(jié)；有的病史、體格檢查、檢查結(jié)果等內(nèi)容張冠李戴，如男性有月經(jīng)史、女性描述有男性生殖器等。

1.13 病案管理不善規(guī)章制度落實不嚴(yán)格，導(dǎo)致病案資料不能及時歸檔或者病案的查閱、借用隨意性較大，導(dǎo)致病案全部或部分缺失；病案復(fù)制時，擅自擴(kuò)大復(fù)制范圍等。

上述有些問題看似與疾病預(yù)后、治療效果無關(guān)，如性別寫錯、藥物劑量書寫錯誤、病案完成不及時等，但患方往往由此對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生疑問，進(jìn)而尋找診療過程中的不足，產(chǎn)生糾紛；有些問題則直接反映了核心醫(yī)療制度執(zhí)行不力，基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量存在缺陷，如知情告知不足、使用了禁忌證的藥物、疑難危重患者病歷無討論、重要醫(yī)囑更改無理由、無記錄等，導(dǎo)致糾紛有其必然性；有些問題反映出管理不善，如病案丟失等，使醫(yī)院舉證不能；有些問題屬于違法行為，如隱匿、偽造病歷，相關(guān)人員要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。上述問題的性質(zhì)不同，導(dǎo)致糾紛的表現(xiàn)形式亦有不同，但最終都會使醫(yī)院在醫(yī)療糾紛處理過程中陷于被動局面。

[本文編輯：李炳汝]