子癇性腦病的 CT和 MRI特征對比研究

徐春華

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2009年12月子癇性腦病 15例患者,其中產前子癇性腦病患者 11例 (4例單純 MRI檢查、5例單純 CT檢查、2例同時行 CT及 MRI檢查),產時子癇性腦病患者 1例 (并發腦出血患者,前后 1月內行 2次 CT復查、1次 MRI復查),產后子癇性腦病患者 3例 (1例 CT檢查、1例MRI檢查、 1例同時 CT和 MRI檢查)。年齡 20～34歲,孕 24～42周,初產婦 10例,經產婦 5例;剖宮產 13例,自然順產 2例;其中原有高血壓病 1例,慢性腎炎 1例,13例否認懷孕前有高血壓病史。

1.2 CT和 MRI檢查 CT檢查采用荷蘭飛利浦公司 MX8000 Dual雙排螺旋 CT掃描儀行軸位掃描,層厚層距 7mm無間斷掃描;MRI機使用荷蘭 Marconi公司 OUTLOOK PROVIEW 0.23T常導型磁共振成像儀,均選用相控陣頭顱線圈采集信號。MRI檢查序列包括:軸面自旋回波 (SE)序列 T1WI:TR/TE(400～460ms/19ms);軸面快速自旋回波 (FSE)序列 T2WI:TR/TE(4000～4500ms/95ms);軸面及冠狀面快速反轉恢復法水抑制 (IRFSE)序列 T2WI:TR/TI/TE(4086～4686ms/1500ms/95ms),回波鏈長度 (ETL)12;層厚6.0mm,層距 7.0mm,矩陣 256×300,激勵次數2～3次。

2 結果

2.1 初檢 11例頭顱 CT檢查 3例陰性、8例陽性;CT主要示雙側大腦半球白質呈彌漫性、對稱性密度減低影,邊界不清,以大腦半球的上后部,尤其以枕葉最為明顯;本收集組有 1例左額葉出血灶、雙基底核小梗死灶 (見圖2a、2b);部分小腦半球及腦干因顱底骨嵴偽影及運動偽影難于判斷;經積極解痙、降壓等治療后第3天及 1周后復查頭顱 CT示雙枕、頂、額外葉病灶逐漸吸收及消退 (見圖2e);所有患者未行 CT增強掃描故無 CT增強表現。

2.2 10例 MRI檢查均發現異常,且病灶均為多發、對稱,病變主要以雙側頂葉、枕葉、小腦半球及基底核多見,發病部位依次為雙頂和 (或)枕葉 (10/10)、小腦半球 (1/10)、顳葉(6/10)、額葉 (4/10)、基底核 (3/10)、中腦上部或背側丘腦 (2/10),其中大腦半球者多位于皮質及皮質下白質區,病變 T1WI呈低、稍低或等信號,T2WI主要呈稍高信號,FLAIR大多呈高信號,DWI上呈等或稍高信號 (見圖1a、1b,2c、2d);本收集組中左額葉出血病例,MRI對于血腫吸收期病理生化改變提供的信息明顯強于 CT。經臨床對癥治療后,2～4周后復查頭顱 MRI,病變大部分消失 (見圖2e),其中 DWI及 T2WI信號改變較快,FLAIR信號漸消退至消失。

2.3 CT檢查不能發現早期病灶;MRI不僅能發現早期的腦水腫,更能準確定位、反映病變的分布特征并能動態地觀察病變的病理及生態變化,及時做出正確的診斷和鑒別診斷 (見圖2a-2f)。

2.4 影像表現與臨床癥狀相關性方面,CT檢查陰性患者臨床癥狀以急性頭痛、眼花、惡心嘔吐、煩躁等為主;病灶僅分布于上后腦部時患者血壓明顯升高 (動脈收縮壓 ＞160mmHg或舒張壓 ＞110mmHg)、視覺障礙、抽搐伴有昏迷、同時血尿酸升高 (見圖1a-1b);病灶分布較彌漫時病情則明顯加重,患者往往頻繁性強直性抽搐、昏迷不醒乃至死亡 (見圖2a-2f)。

3 討論

子癇是妊高征發展的最嚴重階段,是由于患者出現血壓急劇升高超過腦心血自動調節上限的急性全面腦功能障礙綜合征,即為子癇性腦病 (eclampticeneephalopathy,EE)[1]。根據第1次發生抽搐的時間可分為:產前子癇,產時子癇,產后子癇,子癇發生的百分比中產前、產時、產后之比順序為 49%∶31%∶20%[2]。本病影像學最突出的特點是病變的分布特征,病變主要分布于后循環供血區,最常見的部位為雙側枕葉對稱的皮質下白質。子癇性腦病影像學所表現的病灶并非損毀性的,而是一種血管源性的腦水腫,并未形成梗死灶,這與絕大多數患者的癥狀能完全恢復是一致的。

妊娠期高血壓疾病并發腦溢血較為罕見,但子癇卻是妊娠期顱內出血最常見的產科原因[3]。本收集組 1例產時子癇性腦病患者除大腦彌漫性水腫灶外亦合并左額葉出血及雙基底核區病變,患者血壓 130～150/100～110mmHg,意識模糊,陣發性抽搐,右側肢體肌張力高。該患者血壓有所升高,臨床癥狀及腦部影像學表現典型 (圖2a-2d);其與某些文獻報道多數產婦收縮壓超過 180mmHg、收縮壓超過 120mmHg有些不同,分析其區別所在可能與以下原因有關:(1)血壓處于波動狀態;(2)患者實際基礎血壓可能很低;(3)妊娠時中樞神經系統趨向于交感神經占優勢;(4)孕婦雖然血壓正常,但血液處于高凝狀態,腦部易發生局限性小栓塞而引起發病。子癇性腦病患者腦部影像學病變分布較彌漫時往往提示患者病情更為嚴重[4],該患者經積極對癥治療后于 9d后 CT復查腦部水腫灶明顯消失、腦實質密度恢復正常,左額葉血腫有所減小(圖2e);治療 1月后 MRI復查,橫斷水抑制 T2WI示左側額葉血腫完全吸收后殘留軟化囊腔呈低信號,周圍膠質增生呈高信號 (圖2f)。

本組 11例顱腦 CT檢查 8例陽性、3例陰性,提示 CT不能在發病早期及時顯示病變,尤其對皮層及皮層下白質內的病變敏感性較差;早期 CT檢查主要是排除腦血管意外等急癥;CT平掃能反映子癇性腦病的基本病理改變——廣泛性腦水腫[5],表現為雙側大腦半球白質呈彌漫性、對稱性密度減低影,以大腦半球的上后部尤其以枕、頂葉最為明顯;經對癥治療 3～14d后復查,腦水腫低密度影明顯消失。本組 10例磁共振檢查全部顯示為陽性;磁共振成像與 CT成像對比具有以下優點:(1)無骨性偽影,能使腦組織顯像清晰,避免了前后顱窩腦組織由于骨性偽影的干擾而發生的漏診;(2)可隨意作直接的多方向 (橫斷、冠狀、矢狀或任何角度)切層;同時核磁共振有 3個特性參數,而 CT只有 X射線束穿過生物組織的衰減一個物理參數,故核磁共振漏診率比 CT低;(3)磁共振成像有高于 CT數倍的軟組織分辨能力,它能敏感地檢出組織成分中水含量的變化,能顯示功能和新陳代謝過程等生理生化信息的變化,它使腦組織從單純的解剖顯像發展為解剖學與組織生化和物理學特性變化相結合的“化學性圖像”;(4)核磁共振不會像 CT那樣產生對人體有損傷的電離輻射,對機體沒有不良影響,孕婦接受核磁共振檢查時對胎兒也無任何不良影響。故核磁共振應用范圍大大超過 CT檢查,診斷價值明顯優于 CT。所以說,對于子癇性腦病的診斷和鑒別診斷,MRI不僅能發現早期的腦水腫,更能準確定位,反映病變的分布特征及生理病理變化,及時做出正確的診斷和鑒別診斷。

總之,孕產婦發現血壓較高且有頭痛抽搐等癥狀時,要考慮子癇性腦病可能,因子癇性腦病的特征性影像表現,應及時行頭顱 CT或 MRI檢查,排除腦血管急癥等疾病的同時做出正確的診斷和鑒別診斷,準確地指導臨床對癥治療,避免不必要的診斷性治療。同時,由于頭顱 MRI敏感性及特異性優于頭顱 CT,MRI可清楚顯示病變范圍及特征性表現,特別是結合FLAIR、DWI,將更有助于早期診斷和治療、預后及療效觀察。

1 林其德.子癇病因及發病機制的研究進展 [J].中國實用婦科與產科雜志,2004,20(10):577-579.

2 SibaiBM.Diagnosis,Prevention,and Managementof Eclampsia[J].Obstet Gynecol,2005,105(2):402-410.

3 曹擇毅.中華婦產科學 [M].北京:人民衛生出版社,1999:366.

4 季文斌,鄢廣平.產前子癇性腦病的 CT和 MRI表現 [J].中華醫學影像學雜志,2008,16(2):150-152.

5 沈天真,陳星榮.神經影像學 [M].上?？茖W技術出版社,2004:539-540.