溶栓治療在基層醫院的優勢

黃志民，王婧超，林 靖

急性心肌梗死 (AMI)是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂后，在血小板激活和聚集的基礎上有血栓形成，引起冠狀動脈急性閉塞，導致前向血流中斷，心肌因嚴重持久的缺血而壞死。急性心肌梗死的患病率近二十年來呈逐年上升趨勢，該病發病急、進展快，其致殘、致死率較高。1984年—1988年，我國城市冠心病實際死亡率增長13.5%，達41.88/10萬，農村增長22.8%，達19.17/10萬，而到了1996年城市冠心病死亡率增至64.25/10萬，8年內又增長53.8%，農村則增至26.92/10萬，增長40.4%。據上海2所綜合性醫院資料統計，20世紀90年代冠心病患者已經占住院心臟病人總數的1/3，冠心病住院人數是20世紀50年代的近15倍［1］。

實現再灌注是急性心肌梗死 (AMI)治療的關鍵［2］。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診經皮冠狀動脈介入術和急診冠狀動脈旁路手術。急性心肌梗死的急救應避免時間延誤，盡早挽救瀕臨死亡的心肌，因此如何選擇急性心肌梗死的治療方法顯得尤為重要。總結兩年來我院收治的64例急性心肌梗死病人，分析及時靜脈溶栓和因就診延誤或轉院而無法溶栓病人的冠狀動脈血流情況和心臟事件，探討何種治療方法能使病人獲益最大。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月—2007年12月收治的64例兩個或兩個以上相鄰導聯ST段胸導聯抬高超過0.2mV、肢體導聯超過0.1mV的急性心肌梗死病人。

1.2 方法 根據發病時間是否在6h之內和之外分為兩組。6h之內為靜脈溶栓組，其中男30例，女1例，給予靜脈溶栓以尿激酶150萬U于30min靜脈滴注，同時配合低分子肝素皮下注射，口服阿司匹林100mg。6h之外為一般治療組，其中男31例，女2例，口服阿司匹林100mg，低分子肝素皮下注射。1周后行冠狀動脈造影，觀察冠狀動脈血管病變情況，做超聲心動圖，測EF值評定心功能，同時觀察1周之中心臟事件的發生情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS12.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料以 (±s)表示，計數資料用χ2表示，計量資料組間比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較差異無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 兩組各病情比較差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般情況比較〔n(%)〕Table1 Comparison of general situations between two groups

表2 兩組患者病情情況的比較Table2 Comparison of some indexes between two groups

3 討論

流行病學調查發現，AMI死亡的患者中50%約在發病后1h內于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常，所以，在病人從發病到就診時間無法改變的情況下，選擇最為適宜的再灌注治療方法無疑成為挽救病人生命的重要手段。再灌注治療可以迅速、完全、持久地使梗死相關動脈 (IRA)再通，恢復TIMI3級血流和有效心肌血流灌注，才能挽救缺血心肌，縮小梗死范圍，保護心室功能，增加心電穩定性，減少惡性心律失常的發生，抑制心室重構，從而降低病死率，改善AMI患者的近期和遠期預后［3］。大規模的臨床試驗結果表明，AMI溶栓治療于安慰劑對比可明顯降低病死率，癥狀出現后越早進行溶栓治療降低病死率效果越明顯。尿激酶是我國應用最廣的溶栓劑［4］，其可以迅速滲入血栓內部激活血栓中的纖溶酶原，起內溶栓作用;還能夠激活循環中的纖溶酶原，起表面溶栓作用。該藥無抗原性或過敏性，人體內無抗體存在，可多次重復使用。國內有文獻報道尿激酶靜脈溶栓的血管再通率為69.5%［5］。從我院治療的急性心肌梗死的病人中得出，尿激酶溶栓治療再通率67.7%，明顯高于非溶栓組，而且心功能較好，心臟事件少，其中部分病人2周后完成冠狀動脈延遲介入治療。尿激酶溶栓使用方便、快捷，能夠及時給病人實施，使心肌盡早得到再灌注治療，轉院尋求急診介入治療雖然血管再通率高，但是需要花費較長的時間用于轉診途中和各種檢查上，從而錯過冠狀動脈再通的最佳時機，影響心肌及時的血流供應，反而加重了心肌梗死的范圍，增加心臟事件的發生。因此，基層醫院就診的急性心肌梗死患者，如果轉院需要較長時間就應當先及時給予靜脈溶栓治療，以減少疾病的致殘率和致死率。

1 王吉耀.內科學 ［M］.北京:人民衛生出版社，2005:257.

2 Brodil BR，Stuckey TD，Wass TC，et al.Importance of time to reperfution for 30-day and late survival and recovery of left ventricular function after primary angioplasty for acutemyocardial infarction ［J］.JAm Coll Cardiol，1998，32:1312-1219.

3 Grenshaw BS，Granger CB，Bimbaun Y，et al.GUSTO-1(Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries)Trial Investigators.Risk factors，angiographic pattems，and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction ［J］.Circulation，2000，101:27-23.

4 中華醫學會心血管病學分會.急性心肌梗死診斷和治療指南 ［J］.中華心血管病雜志，2001，29(12):713-714.

5 “八五”國家攻關課題 (85-915-02-02)研究組.急性心肌梗塞尿激酶臨床應用研究 (1138例) ［J］.中華心血管病雜志，1996，24(3):169-173.