小劑量羅哌卡因復合芬太尼腰麻在宮腔鏡手術中的應用

南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院麻醉科(深圳 518028)

黃曉雷 齊曉非 曹 君 吳銘廣 谷 寅 李元濤▲

宮腔鏡手術的麻醉方式爭論較多,單純靜脈全麻由于操作簡便、術后恢復快受到手術醫(yī)生及患者歡迎[1],但靜脈麻醉藥易導致呼吸、循環(huán)抑制等,因此對于手術時間冗長、體型肥胖或年齡較大的患者以及合并有內科疾患的患者,有研究認為腰麻比單純靜脈全麻更安全[2]。但腰麻易引起血流動力學變化、運動功能恢復慢、尿潴留等不良反應。因此本組采用小劑量羅哌卡因復合芬太尼腰麻用于宮腔鏡手術,旨在探討一種安全有效、術后恢復快、不良反應少的麻醉方法。

資料與方法

1 病例選擇和分組 ASA I～ Ⅱ級,年齡 20～ 55歲,體重 48～ 62kg,身高 158～ 168cm,擇期宮腔鏡手術患者 180例,包括子宮黏膜下肌瘤、宮腔多發(fā)性息肉、宮腔黏連、宮內節(jié)育環(huán)嵌頓及子宮縱隔等疾病,無腰麻禁忌證,隨機等分為 R10、R5、RF三組,每組 60例。

2 麻醉方法 麻醉前 30min肌注阿托品 0.5mg,苯巴比妥鈉 0.1g,入室后鼻導管給氧(2L/min),開放靜脈后以每小時 10ml/kg速率輸林格液。左側臥位,選L2～3間隙,用 7號注射針破皮后用 26G筆尖式側孔腰穿針行單次腰麻穿刺成功后,R10組注入羅哌卡因10mg,R5組注入羅哌卡因 5mg,RF組注入羅哌卡因5mg+ 芬太尼 15 μ g,三組均用腦脊液稀釋至 2ml,針口朝頭,注藥時間 8s。均由同一高年資麻醉醫(yī)師完成麻醉操作,穿刺失敗或腦脊液回抽不暢者退出本研究。

3 觀察指標 ①入室后連續(xù)監(jiān)測生命體征,記錄注藥 前 (T0)、 注藥 后 3min(T1)、 5min(T2)、 15min(T3)、30min(T4)時收縮壓 (SP)、舒張壓 (DP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2),血壓顯著降低者(SP低于基礎血壓 75%或低于 90mmHg)給予麻黃堿 5～10mg靜注,麻醉過程中出現(xiàn)呼吸頻率 ＜8次 /min或SpO2＜94%則認為呼吸抑制,發(fā)生呼吸抑制時通過面罩吸氧或輔助通氣處理。②用針刺法測定感覺阻滯平面。③注藥后 60min采用改良 Bromage評分法評價運動神經阻滯情況:下肢完全不能移動為 1分,下肢僅能于床面平移為 2分,能夠曲膝為 3分,下肢能夠抬起但不能保持為 4分,下肢能夠抬起且能保持 10s為 5分,無運動功能阻滯為 6分。④麻醉效果評價:未出現(xiàn)與手術操作有關的疼痛或不適為效果優(yōu)良,出現(xiàn)與手術操作有關的疼痛或不適,給予芬太尼 0.1mg+咪達唑侖1mg后明顯改善,能順利完成手術者為痛覺阻滯不全,需加用更多靜脈輔助藥或改用靜脈全麻者為麻醉失敗。⑤記錄術中、術后不良反應如惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、瘙癢、尿潴留、頭痛等。

4 統(tǒng)計學處理 所有數據經 SPSS12.0軟件進行處理,計量資料以均數土標準差表示,采用方差分析,計數資料比較采用χ2檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗,以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

1 三組患者一般資料比較 見表 1。三組年齡、身高、體重、ASA分級、手術類別及手術時間比較無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 三組病人一般資料

表1 三組病人一般資料

組 別 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg)手術時間(min)R10 27.5± 8.2 163.2± 3.5 55.2± 5.3 35.5± 9.0 R5 28.2± 7.7 162.9± 3.6 54.3± 5.5 36.3± 8.6 RF 27.6± 8.2 163.5± 3.8 54.6± 5.1 35.6± 9.2

2 三組患者用藥前后不同時間血流動力學比較見表 2。 與 T0比較 ,R10組 T1～ 4時 SP、 DP降低、 HR減慢(P＜0.01),其中 3例血壓顯著降低需用麻黃堿糾正。 R5、RF組各時點 SP、DP、HR無顯著性差異(P＞0.05)。

表2 三組注藥前后不同時間點血流動力學的比較(x-±s,n=60)

3 不良反應 三組均無呼吸抑制出現(xiàn)。 RF組與R10組相比,感覺阻滯平面、麻醉效果優(yōu)良率無顯著性差異(P＞0.05),RF組用藥后 60min Bromage評分高于 R10組(P＜0.01),運動阻滯程度明顯輕于 R10組,RF組與 R5組相比,用藥后 60min Bromage評分無顯著性差異(P＞0.05),但 RF組感覺阻滯平面、麻醉效果優(yōu)良率高于 R5組(P＜0.01),其中 R5組發(fā)生麻醉失敗 5例。三組均未發(fā)生腰麻后頭痛,惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率也無顯著性差異(P＞0.05),R10組發(fā)生尿潴留 3例,需導尿處理,RF組發(fā)生瘙癢 2例,程度輕微,無須處理,見表 3。

表3 三組感覺、運動神經阻滯情況和不良反應的比較s,n=60)

表3 三組感覺、運動神經阻滯情況和不良反應的比較s,n=60)

注:與 R5組比較,*P＜0.01;與 R10組比較,#P＜0.01

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討 論

麻醉在為手術創(chuàng)造良好條件的同時,對病人生理干擾越小越好。羅哌卡因是一種低毒性新型酰胺類局麻藥,高濃度時運動、感覺阻滯完善,低濃度時出現(xiàn)運動、感覺阻滯分離。宮腔鏡手術對肌松要求不高,因此在 R5組我們將羅哌卡因用量降至 5mg,達到了血流動力學穩(wěn)定的效果,這可能與羅哌卡因濃度低,對交感神經阻滯程度輕有關,亦可能與運動阻滯輕微有利于維持下肢肌肉擠壓靜脈的作用,避免靜脈回心血量減少有關[3]。同時,降低羅哌卡因用量有利于及早恢復運動功能并避免了尿潴留等副作用。但 R5組麻醉效果欠佳,痛覺阻滯不全發(fā)生率明顯上升,并出現(xiàn) 5例麻醉失敗。

芬太尼脂溶性高,鞘內注射后與脊髓節(jié)段的μ受體結合,能產生強效鎮(zhèn)痛作用[4]。鞘內阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應用能協(xié)同增強感覺神經的阻滯作用而不增加交感神經的阻滯,有助于減少局麻藥用量,同時減少血管活性藥物的應用[5]。RF組采用了小劑量羅哌卡因(5mg)復合芬太尼(15 μ g)腰麻 ,感覺阻滯明顯比 R5組增強,麻醉效果優(yōu)良,血流動力學穩(wěn)定,同時用藥后60min Bromage評分與 R5組無顯著性差異,這說明芬太尼不產生運動阻滯效應。 Yegin等[6]也觀察到芬太尼不增加羅哌卡因的運動阻滯效應。Buckenmaier等[7]報道羅哌卡因 4mg復合 20 μ g芬太尼腰麻用于肛門直腸手術取得良好效果,為本研究提供了參考。鞘內注射芬太尼可引起惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應,本研究中僅出現(xiàn) 2例輕微瘙癢,可能與芬太尼用量較小有關。 Lee等[8]用 15 μ g芬太尼復合羅哌卡因或布比卡因用于腰麻,沒有觀察到惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。

三組均未發(fā)生腰麻后頭痛,可能與穿刺針較細以及筆尖式針頭對硬膜損傷較小有,腦脊液外漏較少有關[9]。

綜上所述,小劑量羅哌卡因(5mg)復合芬太尼(15 μ g)腰麻用于宮腔鏡手術感覺阻滯完善、麻醉效果滿意,對血流動力學影響小,運動阻滯輕,術后恢復快,不良反應少。

[1] 趙文翠,王 寧,段玉英,等.宮腔鏡電切術麻醉方式的探討.中國內鏡雜志,2007,13(7):764-765.

[2] 陳虹樓,艾 飛,周美華,等.羅哌卡因腰麻在宮腔鏡手術中的應用.浙江預防醫(yī)學,2005,17(11):45-49.

[3] 黨彩艷.羅哌卡因與布比卡因用于腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯的臨床研究.陜西醫(yī)學雜志,2008,37(8):1039-1040.

[4] 楊 瑞,蘭自侃,張 昕,等.硬膜外芬太尼配伍布比卡因和靜脈芬太尼用于上腹部手術后的鎮(zhèn)痛研究.陜西醫(yī)學雜志,2002,31(10):896-897.

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[6] Yegin A,SanliS,Hadimioglu N,et al.Intrathecal Fentanyl added to hyperbaric ropivacaine for transurethral resection of the prostate.Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(3):401-405.

[7] Buckenmaier CC,Nielsen KC,Pietrobon R,et al.Smalldose intrathecal Lidocaine versus Ropivacaine for anorectalsurgeryin an ambulatory setting.Anesth Analg,2002,95(5):1253-1257.

[8] Lee YY,Ngan-Kee WD,Muchhal K,et al.Randomized double-blind comparison of Ropivacaine-Fentanyl and Bupivacaine-Fentanyl for spinal anaesthesia for urological surgery.Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(10):1477-1482.

[9] 王 仿,楊建龍,喬希安,等.低位硬膜外麻醉穿破硬脊膜改行連續(xù)腰麻 16例體會.陜西醫(yī)學雜志,2004,33(5):448.