16排螺旋 CT在肝臟增強分期掃描中的應用體會

陜西省安康市人民醫院影像中心 CT室 (安康 725000) 余祖存 呂海蓉 關紅博

肝臟是人體最重要的實質性器官,由于缺乏密度對比差異,普通 CT平掃對肝臟疾病的診斷有一定的難度。通過使用造影劑強化而增加正常組織與病變組織之間的對比度,使病變顯示清晰,尤其是對早期小肝癌的診斷,能為臨床提供更可靠的診斷治療依據。肝臟血液供應來源于門靜脈和肝固有動脈,門靜脈占肝總供血量的 75%～ 80%,肝動脈供血占 15%～ 20%,由于循環途徑不同,血液經左心室-肝固有動脈流入肝臟所需的時間比經左心室-門靜脈流入肝臟所須的時間短。因此經靜脈注射造影劑進行增強掃描時,兩條循環途徑所產生最大強化峰值出現的時間有一定的差別。我院于 2005年 8月至 2009年 8月對 1568例肝病患者進行 16排螺旋 CT檢查,現將結果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 1568例,其中男 1056例,女512例 ,年齡 25～ 82歲 ,平均 53.5歲 ,右上腹疼痛、消瘦、CT平掃肝內單發或多發圓形或類圓形低密度灶282例;肝區疼痛伴發熱,B超表現“環征”16例;無自覺癥狀,體檢 B超發現肝內多發或單發圓形或類圓形強回聲灶 568例;無回聲 300例;CT平掃肝內均勻低密度灶 199例;有乙肝病史伴腹水 178例;其他 25例。

2 檢查方法

2.1 掃描前的準備 檢查前禁食 4～ 6h,掃描前30min口服溫開水 500～ 800ml,檢查前再口服 200ml。急腹癥者禁服。檢查前取除被檢部位的金屬物品,教患者做呼吸訓練,掃描時屏住呼吸,對檢查前 1周內曾做過食管、胃腸鋇餐和鋇劑灌腸的病人暫停腹部 CT掃描,以避免腸腔內的鋇劑產生偽影影響檢查結果[1]。

2.2 掃描條件 我院使用的是飛利浦 16排多層螺旋 CT機,掃描速度快,空間分辨率高,能在動脈期和門靜脈期分別完成全肝臟的掃描。本組選用的條件是:電壓 120kV、電流 50～ 250m As、層厚 5mm,層距5mm,矩陣 512×512。掃描范圍:膈頂至肝臟下緣。觀察窗寬 150～ 180Hu,窗位 45～ 85Hu。 必要時用層厚2mm,層距 1mm重建[2]。

2.3 造影劑及注射方式的選擇 造影劑選用非離子型歐乃派克 300mgI/ml。用量 1.5～2.0ml/kg。造影劑的用量和肝臟強化的程度成正比,注射速度不同,肝臟強化的程度和達到峰值的時間也不相同,注射速度越快,肝臟強化的峰值越高,而達到峰值的時間越短。但是注射速度過快,容易發生血管外漏,并增加病人的不適感。本組采用團注法,根據患者的年齡、體重、心臟情況常規選用 3～ 4ml/s的注射速度[3]。

2.4 增強延遲時間 動態增強掃描常規分三個階段即動脈期、門脈期、平衡期。動脈期:動脈期延遲時間為注射造影劑后 25～ 30s進行全肝臟掃描。動脈期腹主動脈和腹腔動脈明顯強化,肝內小動脈顯影,由動脈供血病灶也顯影,但肝內門靜脈和下腔靜脈尚未強化或輕度強化,而肝靜脈未強化。正常肝實質有輕微強化。門靜脈期:延遲時間為注射造影劑后 60～ 70s重復掃描,造影劑逐漸由血管內向血管外擴散,主動脈與下腔靜脈密度基本相等,肝實質達到最大強化峰值,正常肝實質 CT值比平掃時大于 40Hu,門靜脈主干 CT值比平掃時增高 100Hu左右。門靜脈主干及肝實質密度顯著增高。肝內門脈細小分支明顯強化。平衡期:平衡期延遲的時間為注射造影劑后 100～ 120s。平衡期肝實質、腹主動脈、門靜脈、下腔靜脈密度基本一致,CT值比平掃時約高 10Hu左右。必要時根據病灶的性質增加延遲時間[4]。

結 果

本組對 1568例肝臟的動態增強分期掃描,其診斷結果見附表。其中較典型的肝癌 194例,腫瘤血供豐富,與正常肝實質對照均出現從高密度、等密度到低密度的三部曲,整個過程短暫,時間密度曲線呈速升速降型;膽管細胞癌 73例,增強后無明顯的特征性,病灶有不均勻增強,密度低于肝實質,周圍有小衛星病灶。腫瘤近肝門區時,遠端伴有膽管擴張。以上 267例均經病理證實。肝血管瘤 568例,CT增強表現,按 Freeny提出的 3條標準為:①早期病灶邊緣呈高密度強化;②增強區域進行性向中心擴展;③延遲掃描病灶呈等密度充填。符合 3條標準的典型病灶 307例,占 54%。按Ashida提出 5條標準。除上述 3點外,平掃呈低密度;病灶增強的密度逐漸減退,等密度填充的時間大于3min。符合 Ashida提出的 5條標準中三條標準的病灶261例,占 46%[5];肝囊腫 300例具有典型的 CT表現:邊緣光滑、邊界清楚,呈水樣密度,內部無強化;脂肪肝199例增強掃描的特征:與正常肝臟一致,呈局部或彌漫性低密度灶,低于增強后的脾臟。但低密度區內血管顯示清晰;肝膿腫 16例增強表現:病灶內 CT值不變,周圍的環形帶均有不同程度增強,膿腫壁由兩層構成,外層強化明顯,內層強化不明顯,典型肝膿腫“環征”的出現率為 90%,為肝膿腫診斷的可靠證象。肝轉移瘤15例增強出現不規則邊緣強化,門脈期整個瘤灶均勻或不均勻強化,平衡期造影劑消退[6];肝硬化 178例,肝臟邊緣凹凸不平,干裂、肝門增寬、脾臟增大,小結節病灶沒有明顯強化[7];其他 25例無特征性表現。

附表 1568例肝臟動態增強分期掃描的診斷結果

討 論

增強掃描時要根據患者的個體差異及循環系統的情況來決定造影劑的用量、注射速度、注射方式及延遲時間。如患有嚴重心臟疾患導致心輸出量下降和循環時間延長者,動脈期的出現時間必然延遲,門脈期也要相應延遲[8]。對患有門脈高壓、脾臟腫大和側支循環的病人,進入門脈的血流量下降,門脈回流的時間延遲,掃描時間也要相應延遲。所以在選擇合理的掃描時間窗時,應在掃描前詳細了解患者的病情,根據患者的生理因素和存在的病理因素,做到時相個體化、優勢化。為診斷提供最佳的影像質量和更可靠的診斷依據,為臨床制定治療方案提供更合理的選擇與指導,以便于觀察患者的治療效果。

[1] 中華醫學會.臨床技術操作規范.北京:人民軍醫出版社,2004:179-180.

[2] 殷小平.多層螺旋 CT門靜脈成像對肝硬化患者食管靜脈曲張的研究.實用放射學雜志,2009,25(4):495.

[3] 方 紅.多層螺旋 CT肝血管多期成像最佳時相方法選擇.中華放射學雜志,2008,42(12):1303.

[4] 張云亭袁聿德.醫學影像檢查技術學.北京:人民衛生出版社,2000:125-126.

[5] 周康榮.腹部 CT.上海:上海醫科大學出版社,1993:44-47.

[6] 白人駒.醫學影像診斷學.北京:人民出版社,2005:458-464.

[7] 張祁泓.消化間質瘤 18例影像學分析.陜西醫學雜志,2003,32(12):1128.

[8] 高 峰.肝硬化患者酸堿失衡及電解質變化 62例分析.陜西醫學雜志,2002,31(3):261.