晚期胃癌多血管化療栓塞的臨床價(jià)值

杜自忠 王晨 黃邦榮 張永萍 張志勇 陳賾

胃癌患者確診之后,約有25%以上不能手術(shù),另外20%～25%患者雖然能施行手術(shù),但手術(shù)時(shí)證明腫瘤已不能切除。胃動(dòng)脈內(nèi)灌注化療是目前常用的治療方法，選擇性動(dòng)脈插管化療+栓塞術(shù)已廣泛用于全身各部位腫瘤的治療,且療效顯著。從1998年3月～2009年10月,我們采用超選擇性動(dòng)脈插管化療+栓塞術(shù)治療晚期胃癌176例,取得了較為滿意的療效。

1 材料與方法

治療組176例中,男113例,女63例,年齡32～88歲,平均年齡58.3歲。臨床癥狀:上腹疼痛90例,食欲減退144例,嘔吐89例,黑便33例,消瘦113例,本組176例均經(jīng)鋇餐和胃鏡檢查診斷。活檢病理診斷:低分化腺癌126例,腺管狀腺癌36例,粘液腺癌14例,有轉(zhuǎn)移證據(jù)者達(dá)140例,其中肝轉(zhuǎn)移26例,肺轉(zhuǎn)移4例,腹部轉(zhuǎn)移22例,鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移41例,腹腔淋巴結(jié)腫大47例。對(duì)照組組176例中,男110例,女66例,年齡35～83歲,平均年齡56.6歲。臨床癥狀:上腹疼痛88例,食欲減退136例,嘔吐93例,黑便36例,消瘦120例,均經(jīng)鋇餐和胃鏡檢查診斷，活檢病理診斷:低分化腺癌122例,腺管狀腺癌38例,粘液腺癌16例,有轉(zhuǎn)移證據(jù)者達(dá)142例,其中肝轉(zhuǎn)移25例,肺轉(zhuǎn)移6例,腹部轉(zhuǎn)移24例,鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移43例,腹腔淋巴結(jié)腫大48例。兩組年齡、性別、病理分期具可比性。

局麻下用改良Seldinger法經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管,所用導(dǎo)管為泰爾茂公司COBRA,RLG導(dǎo)管或DHN導(dǎo)管,將導(dǎo)管插入胃左動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈,原發(fā)灶未切除者,盡量超選擇,造影、全面觀察腫瘤血管、腫瘤大小及染色等。然后行區(qū)域性灌注，所用藥物為: 羥基喜樹(shù)堿20～30mg、5-氟尿嘧啶750～1000mg、奧沙利鉑150～200mg；治療組栓塞用6～15ml碘化油+羥基喜樹(shù)堿10mg制成乳劑栓塞，并用350～560um明膠海綿顆粒適量栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}。2次治療的間隔時(shí)間多數(shù)為50天左右,176例中灌注4次者8例,3次者140例,2次者23例, 1次5例。

2 結(jié)果

動(dòng)脈造影結(jié)果治療組176例患者造影發(fā)現(xiàn)明顯的腫瘤染色，其中151例可見(jiàn)明顯異常增粗的供血?jiǎng)用}，增生的腫瘤血管,腫瘤區(qū)染色濃集，可伴有血管湖的形成，20例輕度染色，5例患者未見(jiàn)明顯染色征象，僅表現(xiàn)為血管僵硬、中斷、狹窄和閉塞等侵犯改變。對(duì)照組中146例可見(jiàn)明顯異常增粗的供血?jiǎng)用}，增生的腫瘤血管,腫瘤區(qū)染色濃集，可伴有血管湖的形成，26例輕度染色，4例患者未見(jiàn)明顯染色征象，僅表現(xiàn)為血管僵硬、中斷、狹窄和閉塞等侵犯改變。

治療組72例賁門(mén)癌患者GAE后1個(gè)月左右復(fù)查胃腸鋇餐造影,見(jiàn)食管下端賁門(mén)部狹窄管腔部分?jǐn)U張,狹窄段縮短,患者臨床癥狀改善,吞咽困難明顯減輕。其中68例隨后行第2次GAE治療,其余4例行Ⅱ期手術(shù)切除。46例胃體癌患者GAE治療后復(fù)查胃鏡,見(jiàn)胃體部腫塊縮小,患者一般情況好轉(zhuǎn)。40例于1個(gè)月左右行第2次GAE治療,其中6例患者于GAE治療后行Ⅱ期手術(shù)切除,切除標(biāo)本病理見(jiàn)大量癌細(xì)胞變性、壞死。58例胃竇癌患者GAE治療后復(fù)查胃鏡,見(jiàn)胃竇部腫塊縮小,患者一般情況好轉(zhuǎn)，嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)。51例于1個(gè)月左右行第2次GAE治療,其中7例患者于GAE治療后行Ⅱ期手術(shù)切除,切除標(biāo)本病理見(jiàn)大量癌細(xì)胞變性、壞死。全組病例經(jīng)治療近期臨床總有效率100%,其療效評(píng)定,參照WHO制定的實(shí)體瘤客觀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),達(dá)到CR者96例,PR者53例,穩(wěn)定不變者(NC)27例。使用實(shí)體瘤評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)其有效率為70.1%；本組病例GAE治療后均出現(xiàn)不同程度上腹脹痛、惡心、嘔吐、低熱等癥狀,經(jīng)對(duì)癥治療3～7天癥狀消失。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。全部176例患者除1例于10個(gè)月時(shí)因冠心病合并心肌梗死死亡外,其余175例均成活15個(gè)月以上。

對(duì)照組68例賁門(mén)癌患者TAI后1個(gè)月左右復(fù)查胃腸鋇餐造影,見(jiàn)食管下端賁門(mén)部狹窄管腔部分?jǐn)U張,狹窄段有所縮短,患者臨床癥狀改善,吞咽困難有所減輕。其中60例隨后行第2次GAE治療,其余8例行Ⅱ期手術(shù)切除。48例胃體癌患者TAI治療后復(fù)查胃鏡,見(jiàn)胃體部腫塊無(wú)明顯縮小,患者一般情況好轉(zhuǎn)。44例于1個(gè)月左右行第2次TAI治療,其中3例患者于TAI治療后行Ⅱ期手術(shù)切除,切除標(biāo)本病理見(jiàn)大量癌細(xì)胞變性、壞死。60例胃竇癌患者TAI治療后復(fù)查胃鏡,見(jiàn)胃竇部腫塊未見(jiàn)明顯縮小,患者一般情況好轉(zhuǎn)，嘔吐癥狀減輕。55例于1個(gè)月左右行第2次TAI治療,其中2例患者于TAI治療后行Ⅱ期手術(shù)切除,切除標(biāo)本病理見(jiàn)大量癌細(xì)胞變性、壞死。全組病例經(jīng)治療近期臨床總有效率49.2%。使用實(shí)體瘤評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)其有效率為70.1%；治療后均出現(xiàn)不同程度上腹脹痛、惡心、嘔吐等癥狀,經(jīng)對(duì)癥治療3～6天癥狀消失。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。176例均成活10個(gè)月以上。

圖1 胃癌的動(dòng)脈灌注及栓塞治療

3 討論

胃癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤,其早期治療已取得良好效果。晚期患者,盡管采用多種方法如手術(shù)、全身化療、放療等,但療效一直欠佳。若是高齡患者,心血管狀況相對(duì)不良,因手術(shù)或放療耐受性差,很大一部分患者因此失去了治療機(jī)會(huì)。隨著介入放射學(xué)的不斷發(fā)展,為胃癌的綜合治療提供了一條新的途徑。據(jù)徐光煒[6]報(bào)道,用介入手段直接將化療藥物注入腫瘤區(qū)域,使癌腫組織及周圍淋巴結(jié)藥物濃度增高,可使癌細(xì)胞之間的集合力加強(qiáng),癌細(xì)胞凝集,瘤體縮小,減少腫瘤與周圍組織的粘連,而提高手術(shù)的切除率。治療組4例賁門(mén)癌、6例胃體癌、7例胃竇癌患者獲Ⅱ期手術(shù)機(jī)會(huì),切除標(biāo)本病理見(jiàn)大量癌細(xì)胞變性、壞死,也說(shuō)明化療栓塞藥物對(duì)癌腫組織有強(qiáng)大殺傷作用。動(dòng)脈插管化療與全身靜脈化療相比其優(yōu)點(diǎn)在于,無(wú)靜脈化療藥物在接觸腫瘤細(xì)胞前即部分被排泄以及部分被血漿蛋白結(jié)合而失活的缺點(diǎn),藥物劑量小,全身毒副反應(yīng)輕,腫瘤部位藥物濃度遠(yuǎn)高于全身化療。在GAE術(shù)中尋找腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管直接灌注化療藥物可大大提高療效。在本組病例中,我們盡可能地將導(dǎo)管插至胃左動(dòng)脈，胃十二指腸動(dòng)脈或超選擇插入胃左動(dòng)脈食管支,灌注化療藥物,并注入含絲裂霉素的碘油乳劑及明膠海棉小條進(jìn)行栓塞。因?yàn)榛煊锌拱┧幬锏牡庥腿閯┛砷L(zhǎng)期黏附于腫瘤周圍,向腫瘤組織內(nèi)緩慢釋放抗癌藥物,并阻塞末端細(xì)小腫瘤血管,使抗癌藥物與癌細(xì)胞接觸時(shí)間延長(zhǎng),面積加大。明膠海棉小條栓塞胃左動(dòng)脈,暫時(shí)阻斷了腫瘤的血供,從而進(jìn)一步提高療效。動(dòng)脈插管化療加栓塞術(shù)中、術(shù)后可出現(xiàn)上腹脹痛、惡心、嘔吐、輕度上消化道出血、低熱、白細(xì)胞總數(shù)減低等并發(fā)癥,經(jīng)對(duì)癥處理一般3～7天即可消失。據(jù)李茂全等[7]報(bào)道,GAE治療對(duì)胃組織有損傷。在GAE治療時(shí),少許碘油一旦進(jìn)入正常胃組織很快即被巨噬細(xì)胞吞噬,且其所引起的胃損傷也是可復(fù)的,一般不會(huì)出現(xiàn)消化道大出血和胃穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。GAE治療造成的胃損傷在術(shù)后30～45天即恢復(fù)正常。晚期胃癌的多支供血?jiǎng)用}化療栓塞與多支供血?jiǎng)用}灌注化療術(shù)都是安全的、且晚期胃癌的多支供血?jiǎng)用}化療栓塞療效更顯著。因此, GAE治療在胃癌的綜合治療中,具有操作相對(duì)簡(jiǎn)便、療效好,患者痛苦少、反應(yīng)輕微、無(wú)嚴(yán)重后遺癥等優(yōu)點(diǎn),值得推廣。

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